Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 17.04.2013, AZ: B 9 SB 3/12 R

Tenor

Die Revi­si­on des Klä­gers gegen das Urteil des Lan­des­so­zi­al­ge­richts Sach­sen­An­halt vom 26. April 2012 wird zurück­ge­wie­sen. Die Betei­lig­ten haben ein­an­der auch für das Revi­si­ons­ver­fah­ren keine außer­ge­richt­li­chen Kosten zu erstat­ten.

Tat­be­stand

Strei­tig ist, ob der Kläger einen Anspruch auf Fest­stel­lung eines Grades der Behin­de­rung (GdB) von 50 nach dem Schwer­be­hin­der­ten­recht hat.

Mit Bescheid vom 4.12.1998 stell­te das beklag­te Land bei dem 1972 gebo­re­nen Kläger wegen der Funk­ti­ons­be­ein­träch­ti­gung Dia­be­tes mel­li­tus einen GdB von 40 fest. Auf den Ände­rungs­an­trag vom 19.11.2004 lehnte der Beklag­te nach Bei­zie­hung von Befund­be­rich­ten und ver­sor­gungs­ärzt­li­chen Stel­lung­nah­men mit Bescheid vom 24.5.2005 die Fest­stel­lung eines höhe­ren GdB ab, weil die Neph­ro­pa­thie sowie die Blut­druck­be­schwer­den des Klä­gers keinen Ein­zelGdB und die Dia­be­tes mel­li­tus­Er­kran­kung keinen höhe­ren GdB als 40 beding­ten. Der hier­ge­gen gerich­te­te Wider­spruch blieb erfolg­los (Wider­spruchs­be­scheid vom 22.11.2005).

Die auf Fest­stel­lung eines GdB von 50 gerich­te­te Klage ist durch Urteil des Sozi­al­ge­richts (SG) Halle vom 24.3.2006 abge­wie­sen worden. In den Ent­schei­dungs­grün­den heißt es: Bei dem Kläger seien die Vor­aus­set­zun­gen für einen GdB von 50 nach den Anhalts­punk­ten für die ärzt­li­che Gut­ach­ter­tä­tig­keit im sozia­len Ent­schä­di­gungs­recht und nach dem Schwer­be­hin­der­ten­recht (AHP) nicht erfüllt, weil es an den dort gefor­der­ten aus­ge­präg­ten Hypo­glyk­ämien bei Dia­be­tes mel­li­tus fehle. Der Kläger habe in der münd­li­chen Ver­hand­lung Fol­ge­wir­kun­gen von aus­ge­präg­ten Hypo­glyk­ämien nicht benen­nen können und sich bei Arbeits­fä­hig­keit in gutem Ernäh­rungs- und All­ge­mein­zu­stand befun­den. Das Blut­drucklei­den sei unter The­ra­pie ohne Befund, Fol­ge­er­kran­kun­gen seien nicht bekannt. Bei der im Bericht des A. Kreis­kran­ken­hau­ses W. vom 7.1.2005 dia­gnos­ti­zier­ten begin­nen­den dia­be­ti­schen Neph­ro­pa­thie han­de­le es sich ledig­lich um eine Aus­wer­tung von Labor­be­fun­den. Eine tat­säch­li­che Beein­träch­ti­gung der Nie­ren­funk­ti­on im Sinne der AHP könne daraus nicht gefol­gert werden. Die beim Kläger bestehen­de Sprit­zen­pho­bie könne nicht aner­kannt werden, weil bei diesem die Insu­lin­ga­be durch eine Insu­lin­pum­pe erfol­ge. Zwar seien einige Blut­zu­cker­wer­te grenz­wer­tig, eine stän­di­ge Ent­glei­sung der Werte lasse sich jedoch aus den Unter­la­gen nicht ent­neh­men.

In dem danach vom Kläger ver­an­lass­ten Beru­fungs­ver­fah­ren hat das Lan­des­so­zi­al­ge­richt Sach­sen-Anhalt (LSG) Befund­be­rich­te von Dr. S., Kran­ken­haus am R. GmbH in S., vom 19.12.2006 und von dem Fach­arzt für All­ge­mein­me­di­zin Dipl.-Med. M. vom 14.5.2007 ein­ge­holt. Mit Beschluss vom 7.8.2007 hat das LSG das Ruhen des Ver­fah­rens ange­ord­net und auf Antrag des Klä­gers am 8.12.2010 wieder auf­ge­nom­men. Sodann hat das LSG wei­te­re Befund­be­rich­te des Dipl. Med. M. vom 20.2.2011 und der Fach­ärz­tin für Innere Medi­zin-/Dia­be­to­lo­gie W. vom 6.4.2011 bei gezo­gen. Ferner hat das LSG eine vom Beklag­ten vor­ge­leg­te ver­sor­gungs­ärzt­li­che Stel­lung­nah­me der Dr. W. vom 2.5.2011 zu den Akten genom­men, die eine vom Kläger vor­ge­leg­te CD-ROM mit den darauf abge­spei­cher­ten Blut­zu­cker­ta­ge­bü­chern (120 Seiten) aus­ge­wer­tet hat. Nach einer per­sön­li­chen Befra­gung des Klä­gers im Erör­te­rungs­ter­min vom 13.7.2011 hat das LSG mit Urteil vom 26.4.2012 die Beru­fung zurück­ge­wie­sen.

Seine Ent­schei­dung hat es auf fol­gen­de Erwä­gun­gen gestützt:

Der Kläger sei durch den ange­foch­te­nen Bescheid nicht in seinen Rech­ten ver­letzt, da der fest gestell­te GdB von 40 im Rahmen der Prü­fung der Vor­aus­set­zun­gen für eine Neu­fest­stel­lung nach § 48 Abs 1 SGB X recht­mä­ßig sei. Rechts­grund­la­ge für die Beur­tei­lung des GdB seien § 69 Abs 1 und Abs 3 SGB IX sowie die Ver­sor­gungs­me­di­zi­ni­schen Grund­sät­ze in der Anlage zu § 2 Ver sor­gungs­me­di­zin­Ver­ord­nung (AnlVers­MedV) vom 10.12.2008.

Das zen­tra­le Leiden des Klä­gers betref­fe das Funk­ti­ons­sys­tem “Innere Sekre­ti­on und Stoff­wech­sel” und werde durch den insu­lin­pflich­ti­gen Dia­be­tes mel­li­tus geprägt. Auf der Grund­la­ge der auch für die Zeit vor ihrem Inkraft­tre­ten zu berück­sich­ti­gen­den Zwei­ten Ver­ord­nung zur Ände­rung der Vers­MedV vom 14.7.2010 ergebe sich bei dem Kläger ein GdB von 40. Dem­ge­gen­über setzte ein GdB von 50 min­des­tens vier Insu­lin­in­jek­tio­nen pro Tag, ein selbst­stän­di­ges Anpas­sen der Insulin­do­sis sowie gra­vie­ren­de und erheb­li­che Ein­schnit­te in der Lebens­füh­rung voraus. Inso­weit sei neben dem eigent­li­chen The­ra­pie­auf­wand durch die not­wen­di­gen Insu­lin­in­jek­tio­nen und die jewei­li­ge Dosis­an­pas­sung eine zusätz­li­che Wer­tung erfor­der­lich, ob auf­grund ein­ge­tre­te­ner wei­te­rer Begleit­fol­gen der Erkran­kung gra­vie­ren­de Ein­schnit­te in der Lebens­füh­rung vor­lä­gen. Der The­ra­pie­auf­wand von vier Insu­lin­in­jek­tio­nen pro Tag und eine not­wen­di­ge Insu­lin­an­pas­sung mit­tels einer Insu­lin­pum­pe seien für sich genom­men mit einer erheb­li­chen Teil­ha­be­ein­schrän­kung nicht ohne Wei­te­res gleich zuset­zen. Ver­glei­che man die Teil­ha­be­be­ein­träch­ti­gun­gen für einen GdB von 50 bei einer Coli­tis ulce­ro­sa, einer Lun­gen­er­kran­kung, einer psy­chi­schen Erkran­kung oder einer Herz­er­kran­kung, die häufig auch eine teil­wei­se oder voll­stän­di­ge Erwerbs­un­fä­hig­keit nach sich zögen, könne das Merk­mal “gra­vie­ren­de und erheb­li­che Ein­schnit­te in der Lebens­füh­rung” nicht aus­schließ­lich the­ra­pie­be­zo­gen ver­stan­den werden. Daher seien die Stoff­wech­sel­la­ge und die kon­kre­ten krank­heits­be­ding­ten Aus­wir­kun­gen bei der Teil­ha­be­ein­schrän­kung zu berück­sich­ti­gen.

Dieses Maß der Beein­träch­ti­gung errei­che der Kläger nicht. Es fehl­ten erheb­li­che Ein­schnit­te, die so gra­vie­rend auf seine Lebens­füh­rung ein­wirk­ten, dass die Fest­stel­lung einer Schwer­be­hin­der­ten­ei­gen­schaft gerecht­fer­tigt werden könne. Der Kläger werde trotz des seine Lebens­füh­rung ein­schrän­ken­den The­ra­pie­auf­wan­des nicht noch zusätz­lich durch eine schlech­te Ein­stel­lungs­qua­li­tät in seiner Leis­tungs­fä­hig­keit und damit in seiner Teil­ha­be­fä­hig­keit am Leben erheb­lich beein­träch­tigt. Es komme zwar zu hypo­glyk­ämischen Zustän­den, nicht jedoch zu einem hypo­glyk­ämischen Schock. Fremd­hil­fe sei bisher nicht erfor­der­lich gewe­sen. Es sei eine gute, wenn auch nicht opti­ma­le Ein­stel­lung gelun­gen.

Der Kläger sei seit Febru­ar 2005 mit einer Insu­lin pumpe ver­sorgt, mit der er die häu­fi­ger auf­tre­ten­den Hypo­glyk­ämien sehr gut aus­glei­che, ohne dass Bewusst­seins­ein­schrän­kun­gen ein­trä­ten. Die laut CDROM aus der Insu­lin­pum­pe aus­ge­le­se­nen Werte lägen ent­spre­chend den Berich­ten der behan­deln­den Ärzte weder in einem beson­ders nied­ri­gen noch in einem über­höh­ten Bereich. Dies bestä­tig­ten auch die eige­nen Anga­ben des Klä­gers in der öffent­li­chen Sit­zung des SG vom 24.3.2006 sowie in der nicht­öf­fent­li­chen Sit­zung des LSG vom 13.7.2011. Danach sei es seit 2003 nicht zu schwe­ren Hypo­glyk­ämien gekom­men, der Kläger benö­ti­ge vier bis fünf Insulin­do­sen am Tag, die über die Insu­lin­pum­pe abge­ge­ben würden. Er müsse alle drei Tage das Reser­voir für die Insu­lin­pum­pe wech­seln.

Soweit der Kläger ange­ge­ben habe, es werde ihm bei der Arbeit teil­wei­se schwin­de­lig, wenn er sich auf Rohr­brü­cken befin­de oder Trep­pen schnell hoch und runter laufe, folge hier­aus keine andere Bewer­tung. Solche Zustän­de seien zum einen nicht unge­wöhn­lich, zum ande­ren folge hier aus keine behand­lungs­be­dürf­ti­ge schwe­re Aus­wir­kung des Dia­be­tes mel­li­tus. Dass der Kläger die Insu­lin­pum­pe able­gen und anschlie­ßend wieder neu akti­vie­ren müsse, wenn er zB mit Freun­den baden gehe, erschwe­re zwar die Teil­ha­be an dieser Frei­zeit­mög­lich­keit. Es bleibe ihm jedoch mit einem gewis­sen zusätz­li­chen zeit­li­chen Auf­wand mög­lich, diese Frei­zeit­ak­ti­vi­tä­ten eben­falls wahr­zu­neh­men. Die Insu­lin­pum­pe als solche habe bei dem Kläger nach der Bewer­tung seiner Ärzte zu einer wesent­li­chen Ver­bes­se­rung der gesund­heit­li­chen Situa­ti­on bei­getra­gen. Dass bei deren Hand­ha­bung wäh­rend des all­täg­li­chen Lebens gegen­über einem Zucker­kran­ken, der über Insu­lin­sprit­zen aus­glei­che, andere Schwie­rig­kei­ten auf­trä­ten, begrün­de keine Ein­schrän­kun­gen, die einen GdB von 50 beding­ten. Dies gelte auch für das beson­de­re Zeit­er­for­der­nis bei der Zube­rei­tung von Mahl­zei­ten. Der Kläger sei nach eige­nen Anga­ben wäh­rend eines Drit­tels seiner voll schich­ti­gen Arbeits­zeit im gesam­ten Betriebs­ge­län­de unter­wegs, ua auf Rohr­brü­cken und vielen Trep­pen. Die von ihm ange­ge­be­nen Nach­tei­le durch seine Stoff­wech­sel­er­kran­kung, die er auch in seinem letz­ten Schrift­satz vom 25.4.2012 in Form einer stich­wort­ar­ti­gen Über­sicht dar­ge­legt habe, seien zwar ein­schrän­kend und belas­tend, jedoch nicht gra­vie­rend im Sinne der Vers­MedV. Wesent­li­che Fol­ge­schä­den und beacht­li­che Mobi­li­täts­ein­schrän­kun­gen seien noch nicht ein­ge­tre­ten.

Aus den wei­te­ren Erkran­kun­gen folg­ten keine Funk­ti­ons­be­ein­träch­ti­gun­gen, die einen GdB von mehr als 10 beding­ten, sodass eine Erhö­hung des GesamtGdB nicht in Betracht komme. Die begin­nen­de Neph­ro­pa­thie begrün­de der­zeit keine Ein­schrän­kun­gen, bei der Hyper­to­nie han­de­le es sich um eine leich­te Form mit keiner oder gerin­ger Leis­tungs­be­ein­träch­ti­gung, die medi­ka­men­tös kon­trol­liert werden könne.

Mit seiner  vom LSG zuge­las­se­nen  Revi­si­on rügt der Kläger sinn­ge­mäß die Ver­let­zung for­mel­len und mate­ri­el­len Rechts. Mate­ri­ell­recht­lich habe das LSG § 69 Abs 1 und 3 SGB IX ver­letzt. Das LSG habe die vom Bun­des­so­zi­al­ge­richt (BSG) mit Urteil vom 2.12.2010  B 9 SB 3/09 R  auf­ge­stell­ten Grund­sät­ze miss achtet, was zu einer Feh­ler­haf­tig­keit der gesam­ten Ent­schei­dung führe. Denn das LSG habe seiner Ent­schei­dung allein die Vers­MedV in der ab dem 22.7.2010 gel­ten­den Fas­sung (nF) zugrun­de gelegt, obwohl auch die Höhe des GdB in dem Zeit­raum vom 19.11.2004 bis zum 21.7.2010 strei­tig sei.

Für diesen Zeit­raum sei die vor­läu­fi­ge Neu­fas­sung der Nr 26.15 AHP unter Beach­tung der im Urteil des BSG vom 24.4.2008  B 9/9a SB 10/06 R  dar­ge­leg­ten Grund­sät­ze rück­wir­kend auf Sach­ver­hal­te anzu­wen­den, die vor deren Ein­füh­rung durch das Rund­schrei­ben des Bun­des­mi­nis­te­ri­ums für Arbeit und Sozia­les (BMAS) vom 22.9.2008 lägen (BSG Urteil vom 11.12.2008  B 9/9a SB 4/07 R ). Danach sei für die Fest­stel­lung des GdB neben der Ein­stel­lungs­qua­li­tät auch der The­ra­pie­auf­wand zu beur­tei­len, soweit er sich auf die Teil­ha­be des behin­der­ten Men­schen am Leben in der Gesell­schaft nach­tei­lig aus­wir­ke. Ent­spre­chen­de Sach­ver­halts­er­mitt­lun­gen hierzu habe das LSG nicht ange­stellt. Auf der Grund­la­ge der durch­ge­führ­ten Ermitt­lun­gen habe das LSG den GdB unzu­tref­fend beur­teilt. Die dem Bescheid vom 4.12.1998 zugrun­de lie­gen­den Funk­ti­ons­ein­schrän­kun­gen auf­grund des Dia­be­tes mel­li­tus Typ I hätten sich wesent­lich geän­dert, weil bereits der unmit­tel­ba­re The­ra­pie­auf­wand erheb­lich sei. Die insta­bi­le Blut­zu­cker­stoff­wech­sel­la­ge mit häu­fi­gen stär­ke­ren Hyper- und Hypo­glyk­ämien habe den Ein­satz einer Insu­lin­pum­pen­the­ra­pie erfor­der­lich gemacht. Dies bedin­ge einen hohen The­ra­pie­auf­wand, um eine akzep­ta­ble Stoff­wech­sel­la­ge zu errei­chen. Glei­ches gelte ins­be­son­de­re für die zeit­wei­se durch­ge­führ­te inten­si­vier­te Insu­lin­the­ra­pie mit einem erfor­der­li­chen hohen Maß an Selbst­ma­nage­ment bei der Berück­sich­ti­gung der Koh­len­hy­drat­auf­nah­me auf­grund der Zusam­men­set­zung der jewei­li­gen Mahl­zei­ten unter Berück­sich­ti­gung von Fetten und Pro­te­inen. Gerade seine hohe Dis­zi­plin und vor­aus­schau­en­de Pla­nung sowie seine bewuss­te Lebens­füh­rung führ­ten dazu, dass die Folgen des Dia­be­tes mel­li­tus ohne schwe­re Hypo­glyk­ämien geblie­ben seien. Dies könne ihm nicht zum Nach­teil gerei­chen.

Völlig unbe­rück­sich­tigt gelas­sen habe das LSG den Umstand, dass seine Bauch­spei­chel­drü­se auf Dauer durch den Dia­be­tes mel­li­tus irrepa­ra­bel geschä­digt werde und mitt­ler­wei­le ein Dawn-Phä­no­men vor­lie­ge, wel­ches zwi­schen drei Uhr und acht Uhr mor­gens auf­tre­te und eine stren­ge­re Über­wa­chung der Insu­lin­pum­pen­the­ra­pie erfor­der­lich mache. Bei der Berück­sich­ti­gung von Mobi­li­täts­ein­schrän­kun­gen stelle das LSG unrich­ti­ger­wei­se nur auf die Geh­fä­hig­keit und nicht auch auf die Schwin­del­an­fäl­le ab, die durch Insu­lin­man­gel, wie er bei einer Insu­lin­pum­pen­the­ra­pie ent­ste­hen könne, ein­trä­ten. Zudem habe das LSG die Aus­wir­kun­gen des Dia­be­tes mel­li­tus auf die Teil­ha­be am Leben in der Gesell­schaft an Behin­de­run­gen, wie zB einer chro­ni­schen Darm­er­kran­kung Coli­tis ulce­ro­sa, gemes­sen, die mit seiner Erkran­kung nicht ver­gleich­bar seien.

Für die Zeit ab dem 22.7.2010 habe das LSG zwar rich­ti­ger­wei­se Teil B Nr 15.1 AnlVers­MedV nF zugrun­de gelegt. Das LSG miss­ver­ste­he jedoch die im vor­lie­gen­den Fall ein­schlä­gi­ge Vari­an­te der Nr 15.1, nach der der GdB 50 betra­ge. Diese Vari­an­te beinhal­te den The­ra­pie­auf­wand, der mit täg­lich min­des­tens vier Insu­lin­in­jek­tio­nen ange­ge­ben werde, und die Insulin­do­sis, die in Abhän­gig­keit vom aktu­el­len Blut­zu­cker, der jeweils fol­gen­den Mahl­zeit und der kör­per­li­chen Belas­tung selbst­stän­dig zu vari­ie­ren sei. Hier habe der Ver­ord­nungs­ge­ber auf­grund des The­ra­pie­auf­wan­des von vorn­her­ein vor­aus­ge­setzt, dass gerade diese Fall­grup­pe mit täg­lich min­des­tens vier Insu­lin­in­jek­tio­nen durch erheb­li­che Ein­schnit­te gra­vie­rend in der Lebens­füh­rung beein­träch­tigt und der GdB mit 50 fest­zu­set­zen sei. Ent­ge­gen der Auf­fas­sung des LSG bedür­fe es nicht zusätz­lich noch wei­te­rer, erheb­li­cher Ein­schnit­te in die Lebens­füh­rung.

Die Inten­si­tät der Ein­schnit­te in die Lebens­füh­rung und der damit ver­bun­de­nen nach­tei­li­gen Aus­wir­kun­gen auf die Teil­ha­be am Leben in der Gesell­schaft sei davon abhän­gig, ob der The­ra­pie auf­wand aus medi­zi­ni­schen Grün­den nach Ort, Zeit oder Art und Weise fest­ge­legt sei, mit einem Ver­nach­läs­si­gen der Maß­nah­men gra­vie­ren­de gesund­heit­li­che Folgen ein­her­gin­gen oder die Teil habe am Leben in der Gesell­schaft in ande­ren Lebens­be­rei­chen wegen des zeit­li­chen Umfangs der The­ra­pie erheb­lich beein­träch­tigt werde. Hierzu fehl­ten aus­rei­chen­de Fest­stel­lun­gen ins­be­son­de­re zu den the­ra­pie­be­ding­ten Ein­schrän­kun­gen in der Lebens­füh­rung bzw. bei der Gesta tung des Tages­ab­laufs. Hier habe das LSG nicht berück­sich­tigt, dass Unter­zu­cke­run­gen erheb­li­che Beein­träch­ti­gun­gen des Kräfte und Geis­tes­zu­stan­des beding­ten. Gerade bei der Insu­lin­pum­pen­the­ra­pie, die keine Insu­lin­de­pots schaf­fe, leide er teil­wei­se tage­lang an diesen Beein­träch­ti­gun­gen. Die somit erfor­der­li­che sorg­fäl­ti­ge Pla­nung des Tages­ab­laufs schrän­ke ihn in seiner Mobi­li­tät im Stra­ßen­ver­kehr sowie bei der Teil­nah­me an sport­li­chen Ver­an­stal­tun­gen und bei der Berufs­aus­übung ein. Schließ­lich habe sich das LSG auch inso­weit nicht mit der Vers­MedV nF aus­rei­chend aus­ein­an­der­ge­setzt, als außer­ge­wöhn­lich schwer zu regu­lie­ren­de Stoff­wech­sel­la­gen höhere GdB-Werte bedin­gen könn­ten. Eine solche liege aber bei ihm vor, da die The­ra­pie eine Hypo­glyk­ämie aus­lö­sen könne.

Schließ­lich habe das LSG die psy­cho­lo­gi­schen Aus­wir­kun­gen seiner Erkran­kung gar nicht und die Neph­ro­pa­thie nicht aus­rei­chend berück­sich­tigt. Die inso­weit erfor­der­li­che Diät mit ein­ge­schränk­ter Eiweiß­auf­nah­me führe zu einer wei­te­ren Ein­schrän­kung der Teil­ha­be an der Gesell­schaft auf­grund einer man­gel­haf­ten Rege­ne­ra­ti­ons­fä­hig­keit der Mus­ku­la­tur. Daher könne Sport nicht inten­siv betrie­ben werden, Erho­lungs­pha­sen dau­er­ten länger und es träten schnel­ler Erschöp­fungs­zu­stän­de ein, was neben der Frei­zeit­ge­stal­tung auch die Berufs­aus­übung beein­träch­ti­ge. Bei ent­spre­chen­der Auf­klä­rung des The­ra­pie­auf­wan­des und rich­ti­ger Ein­schät­zung der Erheb­lich­keit der aus der Erkran­kung resul­tie­ren­den Ein­schnit­te, wäre das LSG ohne Wei­te­res zu dem Ergeb­nis gelangt, dass der GdB mit min­des­tens 50 fest­zu­set­zen sei.

Das LSG habe zudem sein Recht auf recht­li­ches Gehör (§ 62 SGG) dadurch ver­letzt, dass es seinen zuletzt ein­ge­reich­ten Schrift­satz vom 25.4.2012 nicht berück­sich­tigt und erör­tert habe. Das LSG habe ohne rich­ter­li­chen Hin­weis auf eine Ergän­zungs­be­dürf­tig­keit des Sach­vor­trags die vor lie­gen­den Tat­sa­chen und Beweis­ergeb­nis­se im Zusam­men­hang mit dem The­ra­pie­auf­wand bei der Gesamt-GdB-Bewer­tung gewür­digt. Die Bewer­tung des The­ra­pie­auf­wands im Urteil des LSG stelle folg­lich eine Über­ra­schungs­ent­schei­dung dar. Hätte man ihn vorab auf eine Ergän­zungs­be­dürf­tig­keit im Zusam­men­hang mit dem erfor­der­li­chen The­ra­pie­auf­wand hin­ge­wie­sen, so hätte er hierzu wei­te­ren Vor­trag gebracht.

Auch habe das LSG seine Pflicht zur Sach­ver­halts­auf­klä­rung nach § 103 SGG ver­letzt. Das Gericht hätte von Amts wegen ein Sach­ver­stän­di­gen­gut­ach­ten dar­über ein­ho­len müssen, ob sich die von ihm, dem Kläger, vor­ge­tra­ge­nen Ver­än­de­run­gen in den tat­säch­li­chen Ver­hält­nis­sen, die dem Bescheid vom 4.12.1998 zugrun­de gele­gen haben, tat­säch­lich ein­ge­tre­ten seien. Dies hätte ua erge­ben, dass inzwi­schen eine erheb­li­che Teil­ha­be­be­ein­träch­ti­gung durch Angst vor einer Hypo­glyk­ämie vor­lie­ge, die unru­hi­ge Nächte und Schlaf­stö­run­gen ver­ur­sa­che. Ferner sei eine sorg­fäl­ti­ge­re Pla­nung des Tages­ab­laufs erfor­der­lich, die auch die Mobi­li­tät im Stra­ßen­ver­kehr sowie die Teil­nah­me an sport­li­chen Ver­an­stal­tun­gen betref­fe. Es bestän­den Kon­zen­tra­ti­ons­stö­run­gen mit Aus­wir­kun­gen auf die Berufs­aus­übung. Trotz Insu­lin­pum­pen­the­ra­pie sei daher eine stän­di­ge Kon­trol­le erfor­der­lich.

Der Kläger bean­tragt,

die Urtei­le des LSG Sach­sen-Anhalt vom 26.4.2012 und des SG Halle vom 24.3.2006 sowie den Bescheid des Beklag­ten vom 24.5.2005 in der Gestalt des Wider­spruchs­be­schei­des vom 22.11.2005 auf­zu­he­ben und den Beklag­ten zu ver­ur­tei­len, bei ihm für die Zeit ab dem 19.11.2004 einen GdB von 50 fest­zu­stel­len.

Der Beklag­te bean­tragt,

die Revi­si­on zurück­zu­wei­sen.

Er trägt im Wesent­li­chen vor: Das LSG habe hin­sicht­lich des zen­tra­len Lei­dens des Klä­gers  Dia­be­tes mel­li­tus  zu Recht auch für die Zeit vor dem 22.7.2010 die Zweite Ver­ord­nung zur Ände rung der Vers­MedV vom 14.7.2010, welche am 22.7.2010 in Kraft getre­ten sei, ange­wandt. Eine rechts­feh­ler­haf­te Anwen­dung des § 69 Abs 1 und 3 SGB IX liege nicht vor. Die Bemes­sung des GdB bei Dia­be­tes mel­li­tus mit 40 sei vor­lie­gend kor­rekt. Die Lebens­füh­rung im Sinne der Teil­ha­be am gesell­schaft­li­chen Leben sei bei dem Kläger nicht erheb­lich beein­träch­tigt. Dieser gehe einer Tätig­keit in einem großen Indus­trie­be­trieb nach und es sei ihm mög­lich, an Frei­zeit­ak­ti­vi­tä­ten wie Baden teil­zu­neh­men. Trotz eines erhöh­ten Maßes an Pla­nung könne die The­ra­pie den unter schied­lichs­ten Ansprü­chen in Beruf und Alltag ange­passt werden. Schwe­re hypo­glyk­ämische Ent­glei­sun­gen seien bisher nicht auf­ge­tre­ten. Auch sei der Aus­le­gung der Vers­MedV durch das LSG zu folgen, wonach für die Fest­stel­lung eines GdB von 50 zusätz­lich zum eigent­li­chen The­ra­pie auf­wand durch die not­wen­di­gen Insu­lin­in­jek­tio­nen und Dosis­an­pas­sun­gen die Fest­stel­lung einer gra­vie­ren­den Beein­träch­ti­gung der Lebens­füh­rung erfor­der­lich sei, welche beim Kläger der­zeit nicht vor­lie­ge.

Die Betei­lig­ten haben sich mit einer Ent­schei­dung durch Urteil ohne münd­li­che Ver­hand­lung ein ver­stan­den erklärt (§ 124 Abs 2 SGG).

Ent­schei­dungs­grün­de

Die Revi­si­on des Klä­gers ist zuläs­sig. Sie ist kraft Zulas­sung durch das LSG statt­haft und inner­halb der gesetz­li­chen Fris­ten ein­ge­legt und begrün­det worden. Die Begrün­dung genügt den Anfor­de­run­gen des § 164 Abs 2 S 3 SGG, jeden­falls soweit der Kläger eine feh­ler­haf­te Anwen­dung mate­ri­el­len Rechts gel­tend macht.

Die Revi­si­on ist unbe­grün­det.

Mängel des vor­in­stanz­li­chen Ver­fah­rens stehen einer Sach­ent­schei­dung des Senats nicht ent­ge­gen, Klage und Beru­fung sind zuläs­sig.

Gegen­stand des Revi­si­ons­ver­fah­rens ist die Auf­he­bung des Beru­fungs­ur­teils, mit dem die Beru­fung des Klä­gers gegen das klag­ab­wei­sen­de Urteil des SG zurück­ge­wie­sen worden ist.

Der Kläger erstrebt, unter Auf­he­bung des Beschei­des des Beklag­ten vom 24.5.2005 in der Gestalt des Wider­spruchs­be­schei­des vom 22.11.2005 (§ 95 SGG) bei ihm ab dem 19.11.2004 den GdB mit 50 fest­zu­stel­len. Dieses pro­zes­sua­le Ziel ver­folgt der Kläger zuläs­si­ger­wei­se mit der kom­bi­nier­ten Anfech­tungs- und Ver­pflich­tungs­kla­ge (§ 54 Abs 1 S 1 SGG  zur statt­haf­ten Kla­ge­art vgl BSG Urteil vom 12.4.2000  B 9 SB 3/99 R  SozR 33870 § 3 Nr 9 S 21 f; Urteil vom 2.12.2010  B 9 SB 3/09 R  SozR 43250 § 69 Nr 12 RdNr 11).

Die Revi­si­on ist jedoch nicht erfolg­reich.

Rechts­grund­la­ge für den Anspruch des Klä­gers auf Fest­stel­lung eines GdB von 50 für die Zeit ab 19.11.2004 ist § 48 Abs 1 S 1 SGB X iVm § 69 Abs 1 und 3 SGB IX vom 19.6.2001 (BGBl I 1046) idF des Geset­zes vom 23.4.2004 (BGBl I 606; alter Fas­sung <aF>) und für die Zeit ab dem 21.12.2007 idF vom 13.12.2007 (BGBl I 2904; nF). 26 Nach § 48 Abs 1 S 1 SGB X ist ein Ver­wal­tungs­akt mit Dau­er­wir­kung für die Zukunft auf­zu­he­ben, wenn in den tat­säch­li­chen oder recht­li­chen Ver­hält­nis­sen, die bei seinem Erlass vor­ge­le­gen haben, eine wesent­li­che Ände­rung ein­ge­tre­ten ist (ein­ge­hend hierzu für das Schwer­be­hin­der­ten recht Senats­ur­teil vom 12.11.1996  9 RVs 5/95  BSGE 79, 223, 225 = SozR 31300 § 48 Nr 57).

Von einer sol­chen ist im vor­lie­gen­den Zusam­men­hang bei einer Ände­rung im Gesund­heits­zu­stand des Klä­gers aus­zu­ge­hen, wenn aus dieser die Erhö­hung oder Her­ab­set­zung des Gesamt GdB um wenigs­tens 10 folgt (vgl BSG Urteil vom 11.11.2004  B 9 SB 1/03 R  Juris RdNr 12), wäh­rend das Hin­zu­tre­ten wei­te­rer Funk­ti­ons­stö­run­gen mit einem Ein­zelGdB von 10 regel­mä­ßig ohne Aus­wir­kung auf den Gesamt-GdB bleibt (BSG Urteil vom 24.6.1998  B 9 SB 18/97 R  Juris). Nach den für den Senat bin­den­den Fest­stel­lun­gen des LSG (§ 163 SGG) ist man­gels wesent­li­cher Ände­run­gen in den gesund­heit­li­chen Ver­hält­nis­sen des Klä­gers eine Erhö­hung des Gesamt-GdB auf 50 nicht fest­zu­stel­len.

Nach § 69 Abs 1 S 1 SGB IX (in den genann­ten Fas­sun­gen) stel­len die für die Durch­füh­rung des Bun­des­ver­sor­gungs­ge­set­zes (BVG) zustän­di­gen Behör­den auf Antrag eines behin­der­ten Men­schen in einem beson­de­ren Ver­fah­ren das Vor­lie­gen einer Behin­de­rung und den GdB fest. Als GdB werden dabei nach § 69 Abs 1 S 4 SGB IX (in beiden Fas­sun­gen) die Aus­wir­kun­gen auf die Teil­ha­be am Leben in der Gesell­schaft nach Zeh­ner­gra­den abge­stuft fest­ge­stellt. Gemäß § 69 Abs 1 S 5 SGB IX aF gelten die im Rahmen des § 30 Abs 1 BVG fest­ge­leg­ten Maß­stä­be ent spre­chend. Durch diesen Ver­weis auf die im Rahmen des § 30 Abs 1 BVG fest­ge­leg­ten Maß­stä­be stellt § 69 SGB IX auf das ver­sor­gungs­recht­li­che Bewer­tungs­sys­tem ab, dessen Aus­gangs­punkt die “Min­dest­vom­hun­dert­sät­ze” für eine grö­ße­re Zahl erheb­li­cher äuße­rer Kör­per­schä­den iS der Nr 5 All­ge­mei­ne Ver­wal­tungs­vor­schrif­ten zu § 30 BVG sind. Von diesem leiten sich die aus den Erfah­run­gen der Ver­sor­gungs­ver­wal­tung und den Erkennt­nis­sen der medi­zi­ni­schen Wis­sen­schaft gewon­ne­nen Tabel­len­wer­te der AHP ab. Gemäß § 69 Abs 1 S 5 SGB IX nF wird zusätz­lich auf die auf­grund des § 30 Abs 17 BVG erlas­se­ne Rechts­ver­ord­nung zur Durch­füh­rung des § 1 Abs 1 und 3, des § 30 Abs 1 und § 35 Abs 1 BVG (Vers­MedV) Bezug genom­men, sodass ab 1.1.2009 die Vers­MedV vom 10.12.2008 (BGBl I 2412), die durch die Ver­ord­nun­gen vom 14.7.2010 (BGBl I 928) und zuletzt 11.10.2012 (BGBl I 2122) geän­dert worden ist, anstel­le der AHP Grund­la­ge für die Fest­stel­lung des GdB ist (vgl auch BSG Urteil vom 30.9.2009  B 9 SB 4/08 R  SozR 43250 § 69 Nr 10 RdNr 16 f). Als Anlage zu § 2 Vers­MedV sind “Ver­sor­gungs­me­di­zi­ni sche Grund­sät­ze” (AnlVers­MedV) ver­öf­fent­licht worden, in denen ua die Grund­sät­ze für die Fest­stel­lung des Grades der Schä­di­gungs­fol­gen (GdS) iS des § 30 Abs 1 BVG fest­ge­legt worden sind. Diese sind auch für die Fest­stel­lung der GdB maß­ge­bend (vgl Teil A Nr 2 AnlVers­MedV). 28 Die AHP und die zum 1.1.2009 in Kraft getre­te­ne AnlVers­MedV stel­len ihrem Inhalt nach anti­zi­pier­te Sach­ver­stän­di­gen­gut­ach­ten dar (stRspr des BSG; vgl Urteil vom 24.4.2008  B 9/9a SB 10/06 R  SozR 43250 § 69 Nr 9 RdNr 25 mwN; vgl auch zur Rechts­la­ge nach dem Schwer­be­hin­der­ten­ge­setz: BVerfG Beschluss vom 6.3.1995  1 BvR 60/95  SozR 33870 § 3 Nr 6 S 11 f), die nicht nur die Rege­lung des § 69 SGB IX kon­kre­ti­sie­ren, son­dern auch den Behin­de­rungs­be­griff der “Inter­na­tio­na­len Klas­si­fi­ka­ti­on der Funk­ti­ons­fä­hig­keit und Behin­de­rung” (deren Wei­ter­ent­wick­lung wurde im Mai 2001 von der Welt­ge­sund­heits­or­ga­ni­sa­ti­on als ICF ver­ab­schie­det) als Grund­la­ge des Bewer­tungs­sys­tems berück­sich­ti­gen, auch wenn dieses Klas­si­fi­ka­ti­ons­mo­dell in den AHP und der AnlVers­MedV bis­lang nicht über­all kon­se­quent umge­setzt worden ist (vgl Vers MedV, Ein­lei­tung S 5, 1. Aufl 2009). Dabei beruht das für die Aus­wir­kun­gen von Gesund­heits­stö­run­gen auf die Teil­ha­be an der Gesell­schaft rele­van­te Maß nicht allein auf der Anwen­dung medi­zi­ni­schen Wis­sens. Viel­mehr ist die GdB-Bewer­tung auch unter Beach­tung der recht­li­chen Vor­ga­ben sowie unter Her­an­zie­hung des Sach­ver­stan­des ande­rer Wis­sens­zwei­ge zu ent­wi­ckeln (vgl BSG Urteil vom 24.4.2008  B 9/9a SB 10/06 R  SozR 43250 § 69 Nr 9 RdNr 28; BSG Urteil vom 29.8.1990  9a/9 RVs 7/89  BSGE 67, 204, 208 f = SozR 33870 § 4 Nr 1 S 5 f; dazu auch Ma such, Soz­Sich 2004, 314, 315; Straß­feld, SGb 2003, 613). 29

Liegen meh­re­re Beein­träch­ti­gun­gen der Teil­ha­be am Leben in der Gesell­schaft vor, so wird der GdB gemäß § 69 Abs 3 S 1 SGB IX (beider genann­ten Fas­sun­gen) nach den Aus­wir­kun­gen der Beein­träch­ti­gun­gen in ihrer Gesamt­heit unter Berück­sich­ti­gung ihrer wech­sel­sei­ti­gen Bezie­hun­gen fest­ge­stellt. Zur Fest­stel­lung des GdB werden in einem ersten Schritt die ein­zel­nen nicht nur vor­über­ge­hen­den Gesund­heits­stö­run­gen im Sinne von regel­wid­ri­gen (von der Norm abwei­chen den) Zustän­den (s § 2 Abs 1 SGB IX) und die sich daraus ablei­ten­den, für eine Teil­ha­be­be­ein­träch­ti­gung bedeut­sa­men Umstän­de fest­ge­stellt.

In einem zwei­ten Schritt sind diese dann den in den AHP/der AnlVers­MedV genann­ten Funk­ti­ons­sys­te­men zuzu­ord­nen und mit einem Einzel GdB zu bewer­ten. In einem drit­ten Schritt ist dann  in der Regel aus­ge­hend von der Beein­träch­ti­gung mit dem höchs­ten Einzel-GdB (vgl Nr 19 Abs 1 AHP und Teil A Nr 3 Buchst a AnlVers­MedV)  in einer Gesamt­schau unter Berück­sich­ti­gung der wech­sel­sei­ti­gen Bezie­hun­gen der ein­zel­nen Beein­träch­ti­gun­gen der GesamtGdB zu bilden. Dabei können die Aus­wir­kun­gen der ein­zel­nen Beein­träch­ti­gun­gen inein­an­der auf­ge­hen (sich decken), sich über­schnei­den, sich ver­stär­ken oder bezie­hungs­los neben­ein­an­der stehen. Außer­dem sind bei der Gesamt­wür­di­gung die Aus­wir­kun­gen mit den­je­ni­gen zu ver­glei­chen, für die in der GdB-Tabel­le der AHP/AnlVersMedV feste Grade ange­ge­ben sind (vgl Nr 19 Abs 2 AHP und Teil A Nr 3 Buchst b AnlVers­MedV; vgl auch BSG Urteil vom 30.9.2009  B 9 SB 4/08 R  aaO RdNr 18). 30 Die Bemes­sung des GdB ist nach der stän­di­gen Recht­spre­chung des BSG grund­sätz­lich tat­rich­ter­li­che Auf­ga­be (vgl Urteil vom 29.11.1956  2 RU 121/56  BSGE 4, 147, 149 f; Urteil vom 9.10. 1987  9a RVs 5/86  BSGE 62, 209, 212 f = SozR 3870 § 3 Nr 26 S 83 f; Urteil vom 30.9.2009  B 9 SB 4/08 R  aaO RdNr 23 mwN). Dabei hat ins­be­son­de­re die Fest­stel­lung der nicht nur vor­über gehen­den Gesund­heits­stö­run­gen unter Her­an­zie­hung ärzt­li­chen Fach­wis­sens zu erfol­gen.

Dar­über hinaus sind vom Tat­sa­chen­ge­richt die recht­li­chen Vor­ga­ben zu beach­ten. Recht­li­cher Aus­gangs­punkt sind stets § 2 Abs 1, § 69 Abs 1 und 3 SGB IX (vgl BSG Urteil vom 30.9.2009  B 9 SB 4/08 R  aaO RdNr 16 bis 21 mwN); danach sind ins­be­son­de­re die Aus­wir­kun­gen nicht nur vor über­ge­hen­der Gesund­heits­stö­run­gen auf die Teil­ha­be am Leben in der Gesell­schaft maß­ge­bend.

Zur GdB-Bewer­tung bei Dia­be­tes mel­li­tus der zen­tra­len Gesund­heits­stö­rung des Klä­gers  hat der Senat bereits in meh­re­ren Urtei­len Stel­lung genom­men. Mit Urteil vom 24.4.2008 ( B 9/9a SB 10/06 R  SozR 43250 § 69 Nr 9) hat er sich mit den Bewer­tungs­grund­sät­zen der frü­he­ren Nr 26.15 AHP (Aus­ga­ben 1996 und 2004) befasst. Mit Urteil vom 11.12.2008 ( B 9/9a SB 4/07 R  Juris) hat er sich zu der vor­läu­fi­gen Neu­fas­sung des Abschnitts Dia­be­tes mel­li­tus in Nr 26.15 der AHP geäu­ßert. Mit Urteil vom 23.4.2009 ( B 9 SB 3/08 R  Juris) hat der erken­nen­de Senat Teil B Nr 15 AnlVers­MedV vom 10.12.2008 als nich­tig ange­se­hen, weil darin, wie in der vor­läu­fi­gen Neu­fas­sung der AHP allein die Ein­stel­lungs­qua­li­tät und  noch  nicht der die Teil­ha­be be ein­träch­ti­gen­de The­ra­pie­auf­wand berück­sich­tigt worden war. Schließ­lich hat der Senat mit Urteil vom 2.12.2010 ( B 9 SB 3/09 R  SozR 43250 § 69 Nr 12) zu Teil B Nr 15.1 AnlVers­MedV idF vom 14.7.2010 ent­schie­den, dass diese Vor­schrift mit § 69 SGB IX ver­ein­bar und wirk­sam ist und auf sie auch in der Zeit vor ihrem Inkraft­tre­ten zurück­ge­grif­fen werden kann (aaO RdNr 30 ff ins­be­son­de­re 38). Diese Recht­spre­chung hat der Senat noch­mals mit Urteil vom 25.10.2012 ( B 9 SB 2/12 R  SozR 43250 § 69 Nr 16 RdNr 29 f) bestä­tigt.

Im vor­lie­gen­den Fall ist bei der Prü­fung einer wesent­li­chen Ände­rung iS des § 48 Abs 1 SGB X der Zeit­raum ab der letzt­ma­li­gen Fest­stel­lung des GesamtGdB mit Bescheid vom 4.12.1998 zu beur­tei­len. Formal betrach­tet sind ab Stel­lung des Ver­schlim­me­rungs­an­tra­ges durch den Kläger im Novem­ber 2004 für die Zeit vom 1.11.2004 bis zum Ende des Jahres 2008 die AHP (Aus­ga­ben 1996, 2004, 2005 und 2008) und für die Zeit ab dem 1.1.2009 die Vers­MedV idF vom 10.12.2008 her­an­zu­zie­hen. Ent­spre­chend den Urtei­len des erken­nen­den Senats vom 23.4.2009, 2.12.2010 und 25.10.2012 (jeweils aaO) sind diese Vor­schrif­ten jedoch nicht zur GdB­Be­wer­tung bei Dia­be­tes mel­li­tus Erkran­kun­gen geeig­net. Inso­weit kann ent­ge­gen der Auf­fas­sung des Klä­gers auf die Neu­fas­sung der Vor­schrift Teil B Nr 15.1 AnlVers­MedV idF vom 14.7.2010 zurück­ge­grif­fen wer den. Für die Zeit ab dem 22.7.2010 ist die Rege­lung in Teil B Nr 15.1 AnlVers­MedV nF zur GdB Bewer­tung bei Dia­be­tes mel­li­tus unmit­tel­bar anzu­wen­den.

Die Vor­schrift in Teil B Nr 15.1 AnlVers­MedV nF hat fol­gen­den Inhalt, der sich zwar unmit­tel­bar auf die Fest­stel­lung des GdS bezieht, jedoch für die Bemes­sung des GdB ent­spre­chend gilt (vgl Teil A Nr 2 AnlVers­MedV):

34 15.1 Zucker­krank­heit (Dia­be­tes mel­li­tus).

• Die an Dia­be­tes erkrank­ten Men­schen, deren The­ra­pie regel­haft keine Hypo­glyk­ämie aus­lö­sen kann und die somit in der Lebens­füh­rung kaum beein­träch­tigt sind, erlei­den auch durch den The­ra­pie­auf­wand keine Teil­ha­be­be­ein­träch­ti­gung, die die Fest­stel­lung eines GdS recht fer­tigt. Der GdS beträgt 0.  
• Die an Dia­be­tes erkrank­ten Men­schen, deren The­ra­pie eine Hypo­glyk­ämie aus­lö­sen kann und die durch Ein­schnit­te in der Lebens­füh­rung beein­träch­tigt sind, erlei­den durch den The­ra­pie­auf­wand eine signi­fi­kan­te Teil­ha­be­be­ein­träch­ti­gung. Der GdS beträgt 20.  
• Die an Dia­be­tes erkrank­ten Men­schen, deren The­ra­pie eine Hypo­glyk­ämie aus­lö­sen kann, die min­des­tens einmal täg­lich eine doku­men­tier­te Über­prü­fung des Blut­zu­ckers selbst durch führen müssen und durch wei­te­re Ein­schnit­te in der Lebens­füh­rung beein­träch­tigt sind, er leiden je nach Ausmaß des The­ra­pie­auf­wands und der Güte der Stoff­wech­sel­ein­stel­lung eine stär­ke­re Teil­ha­be­be­ein­träch­ti­gung. Der GdS beträgt 30 bis 40.  
• Die an Dia­be­tes erkrank­ten Men­schen, die eine Insu­lin­the­ra­pie mit täg­lich min­des­tens vier Insu­lin­in­jek­tio­nen durch­füh­ren, wobei die Insulin­do­sis in Abhän­gig­keit vom aktu­el­len Blut­zu­cker, der fol­gen­den Mahl­zeit und der kör­per­li­chen Belas­tung selbst­stän­dig vari­iert werden muss, und durch erheb­li­che Ein­schnit­te gra­vie­rend in der Lebens­füh­rung beein­träch­tigt sind, erlei­den auf Grund dieses The­ra­pie­auf­wands eine aus­ge­präg­te Teil­ha­be­be­ein­träch­ti­gung. Die Blut­zu­cker­selbst­mes­sun­gen und Insulin­do­sen (bezie­hungs­wei­se Insu­lin­ga­ben über die Insu­lin­pum­pe) müssen doku­men­tiert sein. Der GdS beträgt 50.  

Außer­ge­wöhn­lich schwer regu­lier­ba­re Stoff­wech­sel­la­gen können jeweils höhere GdS­Wer­te bedin­gen.

Hierzu hat der erken­nen­de Senat bereits im Ein­zel­nen aus­ge­führt, dass diese neu­ge­fass­ten Beur­tei­lungs­grund­sät­ze den Vor­ga­ben seiner Recht­spre­chung in den Urtei­len vom 24.4.2008, 11.12.2008 und 23.4.2009 (jeweils aaO) genü­gen und Anhalts­punk­te dafür, dass diese Bestim­mun­gen nicht dem aktu­el­len Stand der medi­zi­ni­schen Wis­sen­schaft ent­spre­chen könn­ten, nicht ersicht­lich sind (Urteil vom 2.12.2010, aaO, RdNr 26 und Urteil vom 25.10.2012, aaO, RdNr 33).

Soweit es die hier strei­ti­ge Fest­stel­lung eines GdB von 50 betrifft, ent­hält Teil B Nr 15.1 Abs 4 An lVers­MedV nF seinem Wort­laut nach drei Beur­tei­lungs­kri­te­ri­en: täg­lich min­des­tens vier Insu­lin­in­jek­tio­nen, selbst­stän­di­ge Vari­ie­rung der Insulin­do­sis in Abhän­gig­keit vom aktu­el­len Blut­zu­cker, der fol­gen­den Mahl­zeit und der kör­per­li­chen Belas­tung sowie eine (durch erheb­li­che Ein­schnit­te) gra­vie­ren­de Beein­träch­ti­gung in der Lebens­füh­rung.

Diese Kri­te­ri­en sind nach Auf­fas­sung des Senats nicht jeweils geson­dert für sich genom­men starr anzu­wen­den; viel­mehr sollen sie eine sach­ge­rech­te Beur­tei­lung des Gesamt­zu­stan­des erleich­tern (BSG Urteil vom 25.10.2012  B 9 SB 2/12 R  SozR 43250 § 69 Nr 16 RdNr 34). Inso­weit ist es nicht erfor­der­lich, dass aus­nahms­los an allen Tagen eine Anzahl von vier Insu­lin­in­jek­tio­nen durch­ge­führt wird. Hierzu hat der Senat bereits ent­schie­den, dass eine Bewer­tung des GdB, die sich aus­schließ­lich an der Zahl der Insu­lin­in­jek­tio­nen pro Tag ori­en­tiert, nicht über zeugt. Viel­mehr ist der The­ra­pie­auf­wand neben der Ein­stel­lungs­qua­li­tät zu beur­tei­len (s Urteil vom 24.4.2008, aaO RdNr 40). Dazu hat der Senat aus­ge­führt, dass der GdB rela­tiv nied­rig an zuset­zen sein wird, wenn mit gerin­gem The­ra­pie­auf­wand eine aus­ge­gli­che­ne Stoff­wech­sel­la­ge erreicht wird, und der GdB bei (in beein­träch­ti­gen­der Weise) wach­sen­dem The­ra­pie­auf­wand und/oder abneh­men­dem The­ra­pie­er­folg (insta­bi­ler Stoff­wech­sel­la­ge) höher ein­zu­schät­zen sein wird (aaO). Obwohl die Begrün­dung der Zwei­ten Ver­ord­nung zur Ände­rung der Vers­MedV inso­weit inhalt­lich keine kon­kre­te Aus­sa­ge trifft (BRDrucks 285/10), wollte der Ver­ord­nungs­ge­ber der Recht­spre­chung des BSG erklär­ter­ma­ßen folgen (s BRDrucks 285/10 S 3). Es ist daher da von aus­zu­ge­hen, dass er bei der Neu­fas­sung des Teil B Nr 15.1 AnlVers­MedV zum 22.7.2010 die Zahl von vier Insu­lin­in­jek­tio­nen am Tag nicht als abso­lu­ten Grenz­wert ange­se­hen hat (BSG Urteil vom 25.10.2012, aaO RdNr 35).

Des Wei­te­ren ver­langt das Erfor­der­nis einer “selbst­stän­di­gen” Varia­ti­on in der Insulin­do­sis kein “stän­di­ges” Anpas­sen der Dosis. Ent­schei­dend ist die Abhän­gig­keit der jewei­li­gen Dosie­rung vom aktu­el­len Blut­zu­cker, der fol­gen­den Mahl­zeit und der kör­per­li­chen Belas­tung. Sie kann dem­nach unter Umstän­den auch mehr­fach gleich blei­ben. In keinem Fall ist inso­weit allein auf die Anzahl von zusätz­li­chen Kor­rek­tur­injek­tio­nen abzu­stel­len (BSG Urteil vom 25.10.2012, aaO RdNr 36).

Ent­ge­gen der Ansicht des Klä­gers reicht ein Erfül­len dieser beiden, auf den The­ra­pie­auf­wand bezo­ge­nen Beur­tei­lungs­kri­te­ri­en nicht aus, um den GdB mit 50 fest­zu­stel­len. Viel­mehr muss die betref­fen­de Person durch Aus­wir­kun­gen des Dia­be­tes mel­li­tus auch ins­ge­samt gese­hen erheb­lich in der Lebens­füh­rung beein­träch­tigt sein. Das kommt in Teil B Nr 15.1 Abs 4 AnlVers­MedV durch die Ver­wen­dung des Wortes “und” deut­lich zum Aus­druck.

Es ist auch nicht ersicht­lich, dass der Ver­ord­nungs­ge­ber davon aus­ge­gan­gen ist, dass bei einem ent­spre­chen­den The­ra­pie­auf­wand immer eine gra­vie­ren­de Beein­träch­ti­gung der Lebens­füh­rung vor­liegt. Je nach den per­sön­li­chen Fähig­kei­ten und Umstän­den der betref­fen­den Person kann sich die Anzahl der Insu­lin­in­jek­tio­nen und die Anpas­sung der Dosis näm­lich unter­schied­lich stark auf die Teil­ha­be am Leben in der Gesell­schaft aus­wir­ken.

Abge­se­hen davon ist für die Beur­tei­lung des GdB bei Dia­be­tes mel­li­tus auch die jewei­li­ge Stoff­wech­sel­la­ge bedeut­sam (vgl auch Teil B Nr 15.1 Abs 3 AnlVers MedV; all­ge­mein dazu BSG Urteil vom 24.4.2008  B 9/9a SB 10/06 R  SozR 43250 § 69 Nr 9 Rd Nr 40), die im Rahmen der Prü­fung des drit­ten Merk­mals (gra­vie­ren­de Beein­träch­ti­gung der Lebens­füh­rung) berück­sich­tigt werden kann. Die durch erheb­li­che Ein­schnit­te bewirk­te gra­vie­ren­de Beein­träch­ti­gung in der Lebens­füh­rung kann mithin auf Beson­der­hei­ten der The­ra­pie beru­hen, etwa wenn ein Erkrank­ter auf­grund per­sön­li­cher Defi­zi­te für eine Injek­ti­on erheb­lich mehr Zeit benö­tigt, als ein ande­rer im Umgang mit den Injek­ti­ons­uten­si­li­en ver­sier­ter Mensch. Ein­schnit­te in der Lebens­füh­rung zeigen sich dane­ben auch bei einem unzu­läng­li­chen The­ra­pie­er­folg, also an der Stoff­wech­sel­la­ge des erkrank­ten Men­schen (BSG Urteil vom 25.10.2012, aaO, RdNr 37).

Dieser Aus­le­gung steht  wie das LSG zutref­fend erkannt hat  nicht ent­ge­gen, dass es in Satz 1 im letz­ten Teil­satz des Abs 4 heißt: “erlei­den auf Grund dieses The­ra­pie­auf­wan­des eine aus­ge­präg­te Teil­ha­be­be­ein­träch­ti­gung”. Diese For­mu­lie­rung mag zwar sprach­lich unklar erschei­nen und in einem gewis­sen Wider­spruch zu den zuvor auf­ge­führ­ten drei Merk­ma­len stehen, sie ändert jedoch nichts an der durch § 69 SGB IX gebo­te­nen umfas­sen­den Betrach­tung des Gesamt­zu­stan­des. Jeden­falls kann aus ihr nicht der Schluss gezo­gen werden, der Ver­ord­nungs­ge­ber habe eine Min­dest­zahl von mit selbst­stän­di­ger Dosis­an­pas­sung ver­bun­de­nen Insu­lin­in­jek­tio­nen für die Fest­stel­lung eines GdB von 50 aus­rei­chen lassen wollen (vgl BSG Urteil vom 25.10.2012, aaO, RdNr 38).

Diese Bestim­mung des Inhalts des Teil B Nr 15.1 AnlVers­MedV nF hat der Senat allein auf­grund einer Aus­le­gung des Wort­lauts der Vor­schrift vor dem Hin­ter­grund seiner zitier­ten Recht­spre­chung gewon­nen (vgl BSG Urteil vom 25.10.2012, aaO, RdNr 39). Unklar­hei­ten, die nur mit Hilfe medi­zi­ni­schen oder ander­wei­ti­gen Sach­ver­stands besei­tigt werden können, sind nicht ersicht­lich. Aus diesem Grund ist vor­lie­gend eine Befra­gung des zustän­di­gen Sach­ver­stän­di­gen­bei­rats beim BMAS nicht erfor­der­lich.

Auf dieser recht­li­chen Grund­la­ge ver­langt die Bewer­tung des GdB eine am jewei­li­gen Ein­zel­fall ori­en­tier­te Beur­tei­lung, die alle die Teil­ha­be am Leben in der Gesell­schaft beein­flus­sen­den Umstän­de berück­sich­tigt.

Gemes­sen an diesen Kri­te­ri­en, ist das Beru­fungs­ur­teil recht­lich nicht zu bean­stan­den.

Der Kläger hat danach keinen Anspruch auf Fest­stel­lung eines GdB von 50, weder allein wegen des bei ihm bestehen­den Dia­be­tes mel­li­tus noch unter Berück­sich­ti­gung wei­te­rer Gesund­heits­stö­run­gen.

Nach den Fest­stel­lun­gen des LSG führt der Kläger eine Insu­lin­pum­pen­the­ra­pie durch mit bis zu fünf Insu­lin­in­jek­tio­nen am Tag und einer stän­di­gen Dosis­an­pas­sung. Der Kläger wird trotz des seine Lebens­füh­rung ein­schrän­ken­den The­ra­pie­auf­wan­des nicht noch zusätz­lich durch eine schlech­te Ein­stel­lungs­qua­li­tät in seiner Leis­tungs­fä­hig­keit und damit in seiner Teil­ha­be­fä­hig­keit am Leben erheb­lich beein­träch­tigt. Betrach­tet man die the­ra­pie­be­ding­ten und auch erkran­kungs­be­ding­ten Ein­schrän­kun­gen in der kon­kre­ten Lebens­füh­rung des Klä­gers, so lässt sich nach den Fest­stel­lun­gen des LSG eine gra­vie­ren­de Ein­schrän­kung der Teil­ha­be am Leben in der Gesell­schaft (Beruf, Frei­zeit­ge­stal­tung) noch nicht erken­nen.

Trotz des Ent­ste­hens von hypo­glyk­ämischen Zustän­den ist es bisher noch nie zu schwe­ren hypo­glyk­ämischen Ent­glei­sun­gen mit erfor­der­li­cher Fremd­hil­fe gekom­men. Der Kläger gleicht die unter­schied­li­chen Stoff­wech­sel­la­gen mit der Insu­lin­pum­pe sehr gut aus.

Soweit der Kläger die Fest­stel­lun­gen des LSG zum The­ra­pie­auf­wand und zu den der Gesamt GdB-Bewer­tung zugrun­de­lie­gen­den gesund­heit­li­chen Ein­schrän­kun­gen mit der Begrün­dung an greift, das LSG habe seinen Anspruch auf recht­li­ches Gehör ver­letzt, weil es inso­weit seinen zuletzt ein­ge­reich­ten Schrift­satz vom 25.4.2012 nicht berück­sich­tigt und erör­tert habe, dringt er damit nicht durch. Der in §§ 62, 128 Abs 2 SGG kon­kre­ti­sier­te Anspruch auf recht­li­ches Gehör (Art 103 Abs 1 GG) soll ver­hin­dern, dass die Betei­lig­ten durch eine Ent­schei­dung über­rascht werden, die auf Rechts­auf­fas­sun­gen, Tat­sa­chen oder Beweis­ergeb­nis­sen beruht, zu denen sie sich nicht haben äußern können (s § 128 Abs 2 SGG; vgl BSG SozR 31500 § 62 Nr 12; BVerfGE 84, 188, 190), und sicher­stel­len, dass ihr Vor­brin­gen vom Gericht zur Kennt­nis genom­men und in seine Erwä­gun­gen mit­ein­be­zo­gen wird (BVerfGE 22, 267, 274; 96, 205, 216 f). In diesem Rahmen besteht jedoch weder eine all­ge­mei­ne Auf­klä­rungs­pflicht des Gerichts über die Rechts­la­ge, noch die Pflicht bei der Erör­te­rung der Sach- und Rechts­la­ge im Rahmen der münd­li­chen Ver­hand­lung bereits die end­gül­ti­ge Beweis­wür­di­gung dar­zu­le­gen; denn das Gericht kann und darf das Ergeb­nis der Ent­schei­dung, die in seiner nach­fol­gen­den Bera­tung erst gefun­den werden soll, nicht vor­weg­neh­men. Es gibt keinen all­ge­mei­nen Ver­fah­rens­grund­satz, der das Gericht ver­pflich­ten würde, die Betei­lig­ten vor einer Ent­schei­dung auf eine in Aus­sicht genom­me­ne Beweis­wür­di­gung hin­zu­wei­sen oder die für die rich­ter­li­che Über­zeu­gungs­bil­dung mög­li­cher­wei­se lei­ten­den Gründe zuvor mit den Betei­lig­ten zu erör­tern. Art 103 Abs 1 GG gebie­tet viel­mehr ledig­lich dann einen Hin­weis, wenn das Gericht auf einen Gesichts­punkt abstel­len will, mit dem ein gewis­sen­haf­ter und kun­di­ger Pro­zess­be­tei­lig­ter nicht zu rech­nen brauch­te (vgl BVerfGE 84, 188, 190).

Die Bewer­tung des The­ra­pie­auf­wands sowie des GesamtGdB ist grund­sätz­lich eine tat­rich­ter­li­che Auf­ga­be, die eine Aus­wer­tung der im Ver­fah­ren ins­ge­samt vor­lie­gen­den Tat­sa­chen und Bewei­se ein­schließt. Hier­bei han­delt es sich nicht um einen kom­pli­zier­ten tat­säch­li­chen Umstand; der dem Kläger ins­ge­samt bekann­te Sach­ver­halt ist ohne juris­ti­sche oder ander­wei­ti­ge beson­de­re Kennt­nis­se zu erfas­sen gewe­sen. Inso­fern waren dazu Hin­wei­se des LSG an den rechts­kun­dig ver­tre­te­nen Kläger nicht erfor­der­lich. Auch sonst war ent­ge­gen der Dar­stel­lung des Klä­gers eine Sach­la­ge, bei der er nicht damit zu rech­nen brauch­te, dass das LSG den The­ra­pie­auf­wand im Rahmen der Fest­stel­lung des GesamtGdB anspricht und wertet, vor der Ent­schei­dung des LSG nicht gege­ben. Zudem musste dem Kläger schon auf­grund des Inhalts des Wider­spruchs­be­schei­des, des Urteils des SG sowie seiner per­sön­li­chen Befra­gun­gen klar sein, dass es neben dem The­ra­pie­auf­wand maß­geb­lich auch darauf ankommt, dass er durch Aus­wir­kun­gen des Dia­be­tes mel­li­tus ins­ge­samt erheb­lich in der Lebens­füh­rung beein­träch­tigt ist. Dieses Ver­ständ­nis hat der Kläger durch sein Vor­brin­gen selbst erken­nen lassen, mit dem er sich bemüht hat, dem LSG eine erheb­li­che, gra­vie­ren­de Beein­träch­ti­gung seiner Lebens­füh­rung dar­zu­le­gen. Im Übri­gen kommt im Beru­fungs­ur­teil (s S 16 des Abdrucks) hin­rei­chend deut­lich zum Aus­druck, dass das LSG den Schrift­satz des Klä­gers vom 25.4.2012 in Erwä­gung gezo­gen hat.

Ent­ge­gen der Ansicht des Klä­gers sind wei­te­re detail­lier­te Tat­sa­chen­fest­stel­lun­gen, ins­be­son­de­re durch Ein­ho­lung eines Gut­ach­tens, nicht erfor­der­lich gewe­sen. Soweit der Kläger rügt, das LSG hätte von Amts wegen gemäß § 103 SGG ein Sach­ver­stän­di­gen­gut­ach­ten dar­über ein­ho­len müssen, ob sich die von ihm vor­ge­tra­ge­nen Ver­än­de­run­gen in den tat­säch­li­chen Ver­hält­nis­sen, die dem Bescheid vom 4.12.1998 zugrun­de gele­gen haben, wesent­lich geän­dert hätten, greift diese Rüge nicht durch. Denn das LSG hat den The­ra­pie­auf­wand im Rahmen der beim Kläger erfol­gen­den Insu­lin­pum­pen­the­ra­pie auf der Grund­la­ge der vor­lie­gen­den Befund­be­rich­te der den Klä ger behan­deln­den Ärzte dahin gewür­digt, dass er für sich genom­men die betref­fen­den Vor­aus­set­zun­gen in Teil B Nr 15.1 Abs 4 AnlVers­MedV erfüllt. Für die Beur­tei­lung, ob beim Kläger eine erheb­li­che Beein­träch­ti­gung der Lebens­füh­rung durch den Dia­be­tes mel­li­tus vor­liegt, bedarf es auf der Grund­la­ge der getrof­fe­nen medi­zi­ni­schen Fest­stel­lun­gen und der eige­nen Anga­ben des Klä­gers keiner beson­de­ren Sach­kun­de. Diese kann der Tat­rich­ter ohne sach­ver­stän­di­ge Unter­stüt­zung selbst vor­neh­men (vgl BSG Urteil vom 25.10.2012  B 9 SB 2/12 R  SozR 43250 § 69 Nr 16 RdNr 46). Das LSG hat sich ersicht­lich neben den eige­nen Anga­ben des Klä­gers auch auf die Ein­schät­zun­gen der behan­deln­den Ärzte Dipl.-Med. M., Dr. S. und W. in deren bei­gezo­ge­nen Befund­be­rich­ten gestützt. Dabei sind auch die von dem Kläger diesen gegen­über geschil­der­ten ein­schrän­ken­den Umstän­de (zB Schwie­rig­kei­ten bei der Insu­lin­pum­pen­the­ra­pie im Falle hypo­glyk­ämischer Zustän­de) berück­sich­tigt worden. Zudem hat das LSG ins­be­son­de­re die Anga­ben des Klä­gers in der öffent­li­chen Sit­zung des SG vom 24.3.2006 sowie in der nicht­öf­fent­li­chen Sit­zung des LSG am 13.7.2011 gewür­digt, wonach es bei ihm nicht zu schwe­ren Hypo­glyk­ämien gekom­men ist und er ent­spre­chen­de Fol­ge­wir­kun­gen nicht benen­nen konnte.

Die benö­tig­ten vier bis fünf Insulin­do­sen pro Tag werden über die Insu­lin­pum­pe abge­ge­ben, deren Reser­voir der Kläger alle drei Tage wech­seln muss. Die von dem Beklag­ten aus­ge­wer­te­te CD-ROM mit den auf­ge­zeich­ne­ten Insu­lin­ga­ben hat weder beson­ders nied­ri­ge noch beson­ders über höhte Werte erge­ben. Auch die im Nach­hin­ein erwei­ter­ten Anga­ben des Klä­gers, es werde ihm bei der Arbeit teil­wei­se schwin­de­lig, wenn er sich auf Rohr­brü­cken befin­de oder Trep­pen schnell hoch und runter laufe, hat das LSG in seine Fest­stel­lung mit­ein­be­zo­gen und keine behand­lungs­be­dürf­ti­gen schwe­ren Aus­wir­kun­gen des Dia­be­tes mel­li­tus fest­ge­stellt. Dabei hat es ins­be­son­de­re das erfor­der­li­che Able­gen der Insu­lin­pum­pe beim Baden­ge­hen des Klä­gers mit Freun­den und deren anschlie­ßend erfor­der­li­che Akti­vie­rung gewür­digt. Dadurch wird nach der recht­lich nicht zu bean­stan­den­den Wer­tung des LSG die Teil­ha­be an diesen Frei­zeit­mög­lich­kei­ten zwar erschwert; diese können aber den­noch wahr­ge­nom­men werden. Ins­ge­samt hat die Insu­lin­pum­pe als solche nach der Bewer­tung der Ärzte des Klä­gers bei diesem zu einer wesent­li­chen Ver­bes­se rung der gesund­heit­li­chen Situa­ti­on bei­getra­gen.

In diese Über­le­gun­gen hat das LSG auch die vom Kläger im Schrift­satz vom 25.4.2012 ange­ge­be­nen Nach­tei­le seiner Stoff­wech­sel­er­kran­kung (Dawn­Phä­no­men) mit­ein­be­zo­gen und wei­ter­fest­ge­stellt, dass diese zwar ein­schrän­kend und belas­tend seien, nicht jedoch gra­vie­rend im Sinne der ver­sor­gungs­me­di­zi­ni­schen Grund­sät­ze. Hierzu hat der Kläger selbst mit seiner Revi­si­on dar­ge­legt, dass aus diesen Umstän­den ledig­lich die Not­wen­dig­keit einer stren­ge­ren Über­wa­chung der Insu­lin­pum­pen­the­ra­pie folge. Soweit der Kläger vor­trägt, eine erheb­li­che Teil­ha­be­be­ein­träch­ti­gung ergebe sich auch dadurch, dass bei ihm Angst vor Hypo­glyk­ämien unru­hi­ge Nächte und Schlaf­stö­run­gen aus­lö­se, han­delt es sich um erst mit der Revi­si­on vor­ge­brach­te Umstän­de, die nicht vom LSG fest­ge­stellt und daher für die Revi­si­on unbe­acht­lich sind (vgl Leit­he­rer in MeyerLadewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 163 RdNr 5). Ent­spre­chen­des gilt für die erst­mals mit der Revi­si­on erfolg­te Angabe wei­te­rer dia­be­tes­be­ding­ter Beein­träch­ti­gun­gen.

Im Übri­gen setzt sich der Kläger kri­tisch mit der Beweis­wür­di­gung des LSG aus­ein­an­der, ohne damit eine durch­grei­fen­de Ver­fah­rens­rüge anzu­brin­gen. Er hat nicht beach­tet, dass eine Ver­let­zung des inso­weit ein­schlä­gi­gen § 128 Abs 1 SGG grund­sätz­lich erst dann vor­liegt, wenn das LSG gegen Denk­ge­set­ze oder all­ge­mei­ne Erfah­rungs­sät­ze ver­sto­ßen, nicht das Gesamt­ergeb­nis des Ver­fah­rens berück­sich­tigt oder andere spe­zi­fi­sche Beweis­feh­ler gemacht hat.

Auf­grund der tat­säch­li­chen Fest­stel­lun­gen des LSG ist es zudem  auch unter Berück­sich­ti­gung des Revi­si­ons­vor­brin­gens  aus­zu­schlie­ßen, dass der GdB des Klä­gers in Anwen­dung von Teil B Nr 15.1 Abs 5 AnlVers­MedV einen Wert von 50 erreicht. Nach dieser Vor­schrift können außer gewöhn­lich schwer regu­lier­ba­re Stoff­wech­sel­la­gen jeweils höhere GdB­Wer­te bedin­gen. Aus­ge­hend von einem GdB von 40 wäre danach eine Erhö­hung auf 50 theo­re­tisch mög­lich. Die Vor­aus­set­zun­gen der Vor­schrift sind jedoch zwei­fels­frei nicht erfüllt, da ent­spre­chen­de Stoff­wech­sel­la­gen bei dem Kläger vom LSG nicht fest­ge­stellt worden sind. Die bloße Mög­lich­keit, dass zukünf­tig der­ar­ti­ge schwer­wie­gen­de Stoff­wech­sel­la­gen ein­tre­ten können, genügt den Anfor­de­run­gen nicht.

Schließ­lich geht die von dem Kläger in diesem Zusam­men­hang ver­tre­te­ne Ansicht fehl, er dürfe wegen seines kon­se­quen­ten The­ra­pie­ver­hal­tens und seiner ver­nünf­ti­gen Lebens­füh­rung in Bezug auf seine Erkran­kung bei der Fest­set­zung des GdB nicht gegen­über einem behin­der­ten Men schen benach­tei­ligt werden, der bei glei­cher Krank­heits­la­ge wegen einer nicht so kon­se­quent durch­ge­führ­ten The­ra­pie eine schlech­te­re Stoff­wech­sel­la­ge auf­wei­se und dem des­we­gen einer höhe­rer GdB als ihm zuer­kannt werde. Dabei über­sieht der Kläger, dass die Beur­tei­lung des GdB im Schwer­be­hin­der­ten­recht aus­schließ­lich final, also ori­en­tiert an dem tat­säch­lich bestehen­den Zustand des behin­der­ten Men­schen zu erfol­gen hat, ohne dass es auf die Ver­ur­sa­chung der dau­er­haf­ten Gesund­heits­stö­rung ankommt (vgl Opper­mann in Knick­rehm, Gesam­tes Sozia­les Ent schä­di­gungs­recht, 1. Aufl 2012, § 69 SGB IX RdNr 23 mwN). Das gilt sowohl hin­sicht­lich unbe ein­fluss­ba­rer Kau­sal­zu­sam­men­hän­ge (s dazu BSG Urteil vom 30.9.2009  B 9 SB 4/08 R  SozR 43250 § 69 Nr 10 RdNr 20 mwN) als auch für Vor­gän­ge, auf die der Betrof­fe­ne Ein­fluss nehmen kann oder die er sogar selbst zu ver­ant­wor­ten hat. Inso­fern kommt es nicht darauf an, welche Folgen eine Ver­nach­läs­si­gung der Dia­be­tes-The­ra­pie bei dem Kläger haben würde (vgl BSG Urteil vom 25.10.2012  B 9 SB 2/12 R  SozR 43250 § 69 Nr 16 RdNr 48). 52 Hin­sicht­lich der ande­ren beim Kläger vor­lie­gen­den Erkran­kun­gen hat das LSG gemes­sen an den maß­geb­li­chen recht­li­chen Rah­men­be­din­gun­gen den jewei­li­gen Ein­zelGdB des Klä­gers rechts­feh­ler­frei fest­ge­stellt. Nach den inso­weit unan­ge­grif­fe­nen Fest­stel­lun­gen des LSG liegt bei dem Kläger eine begin­nen­de Neph­ro­pa­thie ohne der­zei­ti­ge Ein­schrän­kun­gen sowie eine leich­te Form der Hyper­to­nie ohne oder mit nur gerin­ger Leis­tungs­be­ein­träch­ti­gung vor, die medi­ka­men­tös kon­trol­liert werden kann. Grund­la­ge für die Bemes­sung des Ein­zelGdB sind inso­weit für die Zeit ab Antrag­stel­lung im Novem­ber 2004 zunächst die AHP 2004, anschlie­ßend bis zum Ende des Jahres 2007 die AHP 2005, danach bis zum Ende des Jahres 2008 die AHP 2008 und für die Zeit ab dem 1.1.2009 die Vers­MedV (s jeweils die Ein­lei­tung). Bei Anwen­dung der für die GdB­Be­wer­tung bei einer begin­nen­den Neph­ro­pa­thie ohne Ein­schrän­kun­gen sowie bei einer leich­ten Form der Hyper­to­nie maß­geb­li­chen Tabel­len in den jewei­li­gen Fas­sun­gen der Nr 26.12 bzw 26.9 AHP, die zum 1.1.2009 unver­än­dert in Teil B Nr 12.1.1 bzw Nr 9.3 AnlVers­MedV über­nom­men worden sind, ergibt sich für Nie­ren­schä­den ohne Ein­schrän­kung der Nie­ren­funk­ti­on ebenso wie für eine leich­te Form der Hyper­to­nie ohne oder mit gerin­gen Leis­tungs­be­ein­träch­ti­gun­gen ein Ein­zelGdB von 0 bis 10.

Wei­te­re mit einem Ein­zelGdB fest­zu­stel­len­de Gesund­heits­stö­run­gen, ins­be­son­de­re hin­sicht­lich der Bau­spei­chel­drü­se oder des Dawn­Phä­no­mens, hat das LSG nicht fest­ge­stellt, weil hierzu weder vom Kläger noch von den behan­deln­den Ärzten Befun­de oder funk­tio­na­le Ein­schrän­kun­gen mit­ge­teilt worden sind.

Den GesamtGdB hat das LSG rechts­feh­ler­frei mit 40 fest­ge­stellt. Dabei ist es nach Nr 18 und 19 der jewei­li­gen Fas­sun­gen der AHP, die in Teil A Nr 2. und 3. AnlVers­MedV unver­än­dert über­nom­men worden sind, von der Funk­ti­ons­be­ein­träch­ti­gung aus­ge­gan­gen, die den höchs­ten Einzel GdB bedingt, und hat dann im Hin­blick auf alle wei­te­ren Funk­ti­ons­be­ein­träch­ti­gun­gen geprüft, ob und inwie­weit hier­durch das Ausmaß der Behin­de­rung größer wird, ob der Aus­gangs­wert al so wegen der wei­te­ren Funk­ti­ons­be­ein­träch­ti­gun­gen um 10, 20 oder mehr Punkte zu erhö­hen ist, um der Behin­de­rung ins­ge­samt gerecht zu werden. Inso­weit führen von Aus­nah­me­fäl­len abge sehen zusätz­li­che leich­te Gesund­heits­stö­run­gen, die nur einen GdBGrad von 10 bedin­gen, nicht zu einer Zunah­me des Aus­ma­ßes der Gesamt­be­ein­träch­ti­gung, die bei der Gesamt­be­ur­tei­lung berück­sich­tigt werden könnte, auch dann nicht, wenn meh­re­re der­ar­ti­ge leich­te Gesund­heits­stö­run­gen neben­ein­an­der bestehen. Dies ist nach den nicht zu bean­stan­den­den Fest­stel­lun­gen des LSG bei dem Kläger der Fall, weil danach die neben dem mit 40 zu bewer­ten­den Dia­be­tes mel­li­tus bestehen­den Erkran­kun­gen der begin­nen­den Neph­ro­pa­thie und der leich­ten Form der Hyper­to­nie jeweils nur mit einem Ein­zelGdB von 0 bis 10 zu bewer­ten sind.

Bei der Prü­fung eines GesamtGdB von 50 ver­bie­tet sich ent­ge­gen der Auf­fas­sung des Klä­gers nicht ein Ver­gleich mit ande­ren schwer­wie­gen­den Erkran­kungs­bil­dern. Viel­mehr sind bei der Gesamt­wür­di­gung der ver­schie­de­nen Funk­ti­ons­be­ein­träch­ti­gun­gen unter Berück­sich­ti­gung aller sozi­al­me­di­zi­ni­schen Erfah­run­gen Ver­glei­che mit Gesund­heits­schä­den anzu­stel­len, für die in der GdB­Ta­bel­le der AHP/AnlVersMedV feste Grade ange­ge­ben sind (vgl Nr 19 Abs 2 AHP und Teil A Nr 3 Buchst b AnlVers­MedV; auch BSG Urteil vom 30.9.2009  B 9 SB 4/08 R  SozR 43250 § 69Nr 10 RdNr 18). Gemes­sen an diesen Vor­aus­set­zun­gen sind die beim Kläger bestehen­den Erkran­kun­gen nach den Fest­stel­lun­gen des LSG ins­ge­samt noch nicht mit Gesund­heits­schä­den zu ver­glei­chen, deren Funk­ti­ons­be­ein­träch­ti­gun­gen eine Schwer­be­hin­de­rung mit einem Gesamt GdB von 50 begrün­den.

Die Kos­ten­ent­schei­dung beruht auf § 193 SGG.