SG Stuttgart, Urteil vom 19.01.2015, S 19 KR 4573/12
Urteil
- Die Klage wird abgewiesen.
- Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Versorgung des Klägers mit einem Gerät zur kontinuierlichen Glukosemessung durch die Beklagte.
Der im Jahr 1959 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Der Kläger leidet seit 1980 an einem Diabetes mellitus Typ I und führt eine intensivierte Insulintherapie durch. Eine Versorgung mit einer Insulinpumpe ist bislang noch nicht erfolgt. Der Kläger misst nach seinen Angaben standardmäßig 6 x pro Tag den Blutzucker. Bei besonderen Anlässen, insbesondere bei Autofahrten oder sonstigen besonderen Ereignissen misst der Kläger bis zu 12 x den Blutzucker. Der Kläger hat von Ende Februar bis Ende März 2014 ein Glukosewahrnehmungstraining bei der Diabetesberaterin R. durchlaufen.
Mit Schreiben vom 25.02.2012, eingegangen bei der Beklagten am 03.04.2012, beantragte der Kläger die Übernahme der Kosten für ein CGM — System (kontinuierliche Glukosemessung mittels Glukosesensor) bei der Beklagten. Der Kläger führte zur Begründung an, dass sich seit Jahren schwere Hypoglykämien sowohl nach sportlicher Betätigung als auch nachts häuften. Nach einer Insulinumstellung im Bürgerhospital im Rahmen einer stationären Behandlung vom 22.08.2011 bis zum 31.08.2011 sei eine Hyperglykämie-Wahrnehmungsstörung diagnostiziert worden. Der behandelnde Diabetologe Dr. B. befürworte die Weiterführung der dort begonnenen kontinuierlichen Glukosemessung mittels Glukosesensor. Bei dem CGM handele es sich nach Ansicht des Sozialgerichts Detmold nicht um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, weil der Zweck entscheidend sei, der mit dem Einsatz des Hilfsmittels verfolgt werde. Mit dem CGM solle — wie mit der herkömmlichen Blutzuckermessung — eine möglichst normale Stoffwechsellage erzielt werden. Aufgrund der Alarmfunktion des CGM könne eine drohende Hypo- oder Hyperglykämie rechtzeitig erkannt und dieser Gefahr entgegengewirkt werden
Der Kläger legte eine ärztliche Stellungnahme des behandelnden Diabetologen Dr. B. vom 02.04.2012 bei, wonach beim Kläger bei niedrigen Blutzuckerwerten nicht die typischen Symptome wie Schwitzen und schneller Pulsschlag aufträten. Es könne somit zu asymptomatischen kritisch niedrigen Blutzuckerwerten und gerade in dieser Situation sei eine kontinuierliche Blutzuckermessung mit Dokumentation und gegebenenfalls Alarm des niedrigen Blutzuckerwertes sinnvoll.
Dr. T. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) kam in einem auf Veranlassung der Beklagten erstellten Gutachten nach Aktenlage vom 10.05.2012 zum Ergebnis, dass die medizinischen Voraussetzungen vorliegend nicht erfüllt seien. Der zeitlich beschränkte Einsatz eines REAL-Time-CGM-Systems sei im begründeten Einzelfall denkbar bei Patienten mit gehäuft und nicht vorhersehbar, auch unter Insulinpumpentherapie weiter auftretenden, schweren und Fremdhilfe erfordernden Hypoglykämien sowie bei begründetem anhand entsprechender Unterlagen nachvollziehbarem (klinischen) Verdacht auf schwere Hypoglykämien, die auch durch häufige (tagsüber wie nachts) vorgenommene Blutzuckerbestimmungen nicht hätten erkannt werden können. Eine akut lebensbedrohliche notstandsähnliche Situation liege nicht vor_ Die des weiteren dargelegten Einzelfälle seien ebenfalls nicht gegeben.
Die Beklagte lehnte die Versorgung des Klägers mit einem Gerät zur kontinuierlichen Glukosemessung mittels Glukosesensor mit Bescheid vom 22.05.2012 ab. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass diese diagnostische Methode in der ambulanten Versorgung nicht zugelassen sei und zudem nicht sichergestellt sei, dass sich durch die beantragte Methode sich langfristig eine bessere Einstellung des Blutzuckers sowie eine bessere Hypoglykämie-Kontrolle erreichen lasse.
Der Kläger erhob hiergegen am 22.06.2012 Widerspruch und führte zur Begründung aus, dass die starken Schwankungen des Glukosespiegels schwere Hypoglykämien verursachen könnten, welche eine erhebliche Gefährdung darstellten. In seinem Fall sei die Hypoglykämie¬Wahrnehmungsstörung im Entlassungsbericht des Bürgerhospitales bestätigt.
Dr. S. vom MDK Baden-Württemberg kam in einem weiteren Gutachten vom 13.07.2012 zum Ergebnis, dass den Ausführungen des Klägers und Dr. B. nicht zu entnehmen sei, dass es beim Kläger tatsächlich zu Hypoglykämien mit lebensbedrohlichen Zuständen gekommen sei. Auch sei aus den Unterlagen nicht nachvollziehbar, dass der Kläger bei der festgestellten Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung ein Hypoglykärnie¬Wahrnehmungstraining durchlaufen habe. Eine Blutzuckerdokumentation sei nicht vorgelegt worden. Es könne daher nicht nachvollzogen werden, dass der Kläger das herkömmliche Verfahren der Blutzuckermessung ausgeschöpft habe.
Mit Bescheid vom 18.07.2012 lehnte die Beklagte nochmals die Gewährung der Leistung ab.
Im sich anschließenden Widerspruchsverfahren zog die Beklagte die Blutzuckerdokumente des Klägers der letzten zwei Jahre bei und befasste erneut den MDK mit einer Begutachtung. Dr. S. kam in dem am 01.02.2013 nach Aktenlage erstellten Gutachten zum Ergebnis, dass bei den dokumentierten Hypoglykämien mit Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen das Auftreten einer lebensbedrohlichen Situation nicht ausgeschlossen werden könne, wobei die vom Kläger aufgeführten bedrohlichen Situationen im Zusammenhang mit dem Steuern eines Autos und nicht per se mit der Hypoglykämie zu sehen seien. Das etablierte Verfahren der Blutzuckermessung sei nicht ausgeschöpft. Eine Verbesserung der Blutzuckereinstellung könne auch durch regelmäßigere Nahrungszufuhr erwartet werden. Zudem könne eine Insulinpumpentherapie zu einer verbesserten Blutzuckereinstellung führen. Die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Glukosemessung könne erneut nicht nachvollzogen werden.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 16.04.2013 unter Bezugnahme auf die Ausführungen des MDK zurück.
Der Kläger hat am 17.08.2012 Klage beim Sozialgericht Stuttgart erhoben und hat zur Klagebegründung angeführt, dass es sich entgegen der Auffassung der Beklagten bei der kontinuierlichen Blutzuckermessung nicht um ein neues diagnostisches Verfahren handele. Vielmehr sei dieses dafür ausgelegt, durch den Patienten zur Therapieunterstützung genutzt zu werden. Es handele sich daher um ein Hilfsmittel, welches keiner Methodenbewertung bedürfe. Es spiele für den Anspruch des Klägers auch keine Rolle, dass der Untersuchungsausschuss Methodenbewertung des Gerneinamen Bundesausschusses (GBA) inzwischen einvernehmlich zu dem Ergebnis gelangt sei, dass es sich bei der kontinuierlichen interstitiellen Glukosemessung bei Diabetes mellitus um eine neue Untersuchungsmethode handele. Denn dem GBA stehe diesbezüglich ein nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum nicht zu. Die ärztliche Fachgesellschaft, die Deutsche Diabetesgesellschaft (DDG), unterscheide in ihrem Positionspapier vom 20.01.2010 zwischen 2 verschiedenen Ansätzen der kontinuierlichen Glukosemessung. Danach gebe es zwar Systeme, die als diagnostisches Werkzeug des behandelnden Arztes dienten. Bei anderen Systemen jedoch erfolge eine unmittelbare Anzeige der Messwerte und der Glukosekurve auf einem Display (sogenannte REAL-Time-Messung). Diese Systeme dienten laut DDG dem Patienten als Hilfsmittel für die Kontrolle und Optimierung seiner Therapie. Der Kläger begehre somit ein System, welches für die Selbstnutzung durch den Patienten vorgesehen sei. Das SG Detmold (Urteil vom 01.12.2010, S 5 KR 325/09) und das SG Altenburg (Beschluss vom 16.11.2011, S 30 KR 3953/11 ER) hätten aufgrund solcher Erwägungen das Vorliegen einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode bei der kontinuierlichen Glukosemessung verneint. Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V hätten Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich seien, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Bindung vorzubeugen und eine Behinderung auszugleichen. Der Einsatz des streitgegenständlichen Messsystems sei beim Kläger medizinisch notwendig und erforderlich. Die Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung des Klägers sei potentiell lebensgefährlich und könne zu erheblichen gesundheitlichen Schäden führen. Auch der behandelnde Arzt Dr. B. habe die kontinuierliche Glukosemessung als geeignet angesehen. Alternative Verfahren zur ambulanten Bestimmung des Glukosewertes sei nicht ersichtlich. Der Kläger verlange überdies nur, dass die Beklagte ein CGMS bereit stelle, welches sich ausschließlich auf die benötigte Alarmfunktion beschränke. Es könne nicht zulasten des Klägers gehen, wenn die Beklagte nur Geräte beschaffen könnte, die zusätzlich auch nur weitere, vom Kläger gar nicht benötigte Funktionalität mitbrächten. Der Kläger hat eine Stellungnahme des Präsidenten der DDG, Professor Dr. D. vom 20.01.2010, welche dieser gegenüber dem GKV Spitzenverband abgegeben hat, sowie ein Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 13.11.2013 im Verführen S 23 KR 6965/11 sowie ein Protokoll mit Vergleich vor dem Sozialgericht Ulm in einem Verfahren S 3 KR 330/13 vorgelegt. Bezüglich der weiteren Einzelheiten wird auf Bl. 51/55 sowie Bl. 112/125 der Gerichtsakte — GA — verwiesen.
Die Beklagte hat zur Klageerwiderung angeführt, dass aus den vorgelegten Unterlagen nicht nachvollziehbar sei, wie oft und wann Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen beim Kläger eingetreten seien und ob er bereits ein Hypoglykämie-Wahrnehmungstraining durchlaufen habe, um seine Hypoglykämie-Wahrnehmung zu verbessern. Eine Blutzuckerdokumentation sei bislang nicht vorgelegt. Es könne daher nicht nachvollzogen werden, dass der Kläger das etablierte Verfahren der Blutzuckermessung aus Kapillarblut ausgeschöpft habe.
Der Kläger hat auf Anforderung des Gerichts die protokollierten Blutzuckermesswerte des Jahres 2013 sowie der Monate Januar bis April 2014 vorgelegt. Diese wurden als Anlage zu den Gerichtsakten genommen.
Das Gericht hat die Diabetesberaterin R. als sachverständige Zeugin schriftlich vernommen. Die Diabetesberaterin R. hat am 19.05.2014 mitgeteilt, dass der Kläger seit dem 29.03.2011 bis fortlaufend regelmäßig in der Sprechstunde von Dr. B. bzw. in ihrer Diabetesberatungs-Sprechstunde gewesen sei. Die Beratungsgespräche hätten in der Regel 30 Minuten gedauert und beinhalteten die DMP-Dokumentation, die HbA 1c-Blutdruckmessung, die Besprechung der Blutzuckerdokumentation, Anpassung des Insulinschemas, speziell die Wichtigkeit der Hypoglykämie-Wahrnehmung im Berufsleben, im privaten Bereich, beim Sport, beim Autofahren, dem psychischen Aspekt. Der Kläger habe die Behandlungsempfehlung gut umsetzen können, die Hypo-Wahrnehmung habe sich nicht entscheidend verändert. Hier liege das größte Problem des Klägers. da seine Hypoglykämie-Wahrnehmung gestört sei, da er diese zu spät erkenne und dadurch sich und seine Umgebung in Gefahr bringe. Im Februar und März des Jahres 2014 habe der Kläger an einer Hypo-Wahrnehmungsschulung teilgenommen.
Das Gericht hat des Weiteren den behandelnden Diabetologen Dr. B. schriftlich als sachverständigen Zeugen vernommen. Dr. B. hat in seiner sachverständigen Zeugenaussage vom 28.05.2014 mitgeteilt, dass der Kläger, um sehr gute Blutzuckerkontrollwerte zu erhalten, jeweils zu den Mahlzeiten, vor dem Schlafengehen und gegebenenfalls zur Korrektur Insulin spritzen müsse. Bei der sehr guten Blutzuckerkontrolle von 6,6% seien niedrige Blutzuckerwerte (zum Beispiel bei sportlicher Betätigung) wahrscheinlicher als bei einer schlechten Blutzuckerkontrolle. Eine kontinuierliche Blutzuckermessung bildet den Trendverlauf der Glukosekonzentration mit bis zu 288 subkutanen Blutglukosewerten pro Tag exakt ab und ermögliche damit individuell angepasste therapeutische Entscheidungen. Mit dieser Messmethode könnten auch frühzeitig Alarmmittel ausgelöst werden, die dem Patienten früh die Möglichkeit gäben, sinnvoll Entscheidungen zu treffen. Beim Kläger käme es im Rahmen sportlicher Betätigung immer wieder zu niedrigen Blutzuckerwerten. Hier liefere die kontinuierliche Glukosemessung zusätzliche Informationen. Eine solche Messung sei beim Kläger sehr sinnvoll, aus medizinischen Gründen jedoch nicht zwingend erforderlich.
Die Beklagte hat hierzu ein Gutachten des MDK von Dr. S. vom 02.07.2014 vorgelegt, wonach lebensbedrohliche Situationen mit Fremdhilfe bisher nicht aufgetreten seien. Allerdings könne es oft in solchen Situationen bei den dokumentierten Werten nicht ausgeschlossen werden. Eine schlechte Blutzuckereinstellung liege beim Kläger nicht vor. Mit Folgekrankheiten und für Komplikationen müsse kurz und mittelfristig nicht gerechnet werden. Vertragsärztlich verordnungsfähige Diagnostik stehe mit der Blutzuckerselbstmessung zur Verfügung. Die konventionell durchgeführten Blutzuckermessungen seien beim Kläger noch nicht ausgeschöpft und könnten noch erhöht werden. Eine Kostenübernahme für das kontinuierliche Glukosemonitoring werde unter Beachtung der Richtlinien der vertragsärztlichen Versorgung und der aktuellen Rechtsprechung auch nach Wertung der neu vorgelegten Unterlagen nicht empfohlen.
Der Kläger hat hierauf vorgetragen, dass nach dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) nach einem Vorbericht zur Nutzenbewertung vom CGMS der Einsatz eines CGMS zur Vermeidung schwerer Hypoglykämien sowie hinsichtlich des HbA1 c medizinischen Nutzen bringen könne. Auch müsse nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts geprüft werden, ob das eingesetzte und beantragte Gerät vorrangig der Therapieanpassung durch den Arzt oder der Eigenanwendung durch den Patienten diene. Es sei daher zu klären, ob entgegen der vom BSG aufgestellten Grundsätze bereits eine bloße Alarm-/Warnfunktion zur Abwendung erheblicher Gefahrenzustände als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des § 135 SGB V anzusehen sei. Selbst wenn dieser Alarm allein der situationsbedingten Wahrnehmung des Patienten diene, dann Einfluss auf die ärztliche Therapiegestaltung bzw. dem Behandlungsverlauf als Neuuntersuchungs- und Behandlungsmethode habe. Des Weiteren sei zu klären, ob die Kostenübernahme einer reinen Hilfsmittelfunktion (hier Alarm) nur deswegen verweigert werden dürfe, weil das beantragte System sogleich auch solche, vom Kläger nicht benötigte Funktionen biete, die im Sinne des §135 SGB V möglicherweise als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode anzusehen seien und die Beklagte kein alternatives Gerät ohne solche, im konkreten Fall überflüssige Zusatzfunktionen bereitstellen wolle oder könne. Letztlich sei auch zu klären, ob ein System, welches durch Alarmierung vor eintretenden Unterzuckerungen warne, ein entsprechendes körperliches Defizit ausgleiche und dem Kläger somit wieder eine Teilhabe im Leben ermögliche, als Mittel zum Ausgleich dieser Behinderung gemäß § 33 Abs. 1 Dritte Alternative SGB V anzusehen sei.
Der Kläger beantragt,
den Bescheid vom 22.05.2012 in der Gestalt des Bescheides vom 18.07.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.04.2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, den Kläger dauerhaft mit einem Real-Time-Messgerät zur kontinuierlichen Glukosemessung durch Glukosesensor zu versorgen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung nach § 124 Abs. 2 SGG erteilt.
Bezüglich des weiteren Vorbringens der Beteiligten und der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakte, die Beiakte zur Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die beim örtlich und sachlich zuständigen Sozialgericht Stuttgart erhobene Klage ist zulässig, in der Sache jedoch nicht begründet. Der Bescheid vom 22.05.2012 in der Gestalt des Bescheides vom 18.07.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.04.2013 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Kostenübernahme für die Versorgung mit einem Real-Time-Messgerät zur kontinuierlichen Glukosemessung durch Glukosesensor.
Nach 27 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst neben der ärztlichen Behandlung, § 27 Abs. 1 Satz 1 und 2 Nr. 1 SGB V, auch die Versorgung mit Hilfsmitteln gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 und 2 Nr. 3 SGB V. Der Anspruch auf Krankenbehandlung bzw. Hilfsmittelversorgung unterliegt den für alle Leistungsansprüche geltenden allgemeinen Maßgaben der §§ 2, 12 SGB V. Gem. § 2 Abs. 1 SGB V stellen die Krankenkassen den Versicherten die Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen (LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 25.02.2013 — L 5 KR 4459/12 ER‑B). Gern. § 12 Abs. 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Ausweislich des § 33 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.
Bei dem vom Kläger begehrten Real-Time-Messgerät zur kontinuierlichen Glukosemessung mittels Glukosesensor handelt es sich um ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Die Kammer nimmt hierzu auf die Ausführungen des Sozialgericht Stuttgart im Urteil vorn 13.11.2013 (Az: S 23 KR 6965/11) Bezug. Wie auch im dortigen Fall wird das Gerät dem Kläger zur Sicherung einer Krankenbehandlung verordnet worden, § 33 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 SGB V. Der Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung dient ein sächliches Mittel, soweit es spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt wird, um zu ihrem Erfolg beizutragen. Der spezifische Bezug zur ärztlich verantworteten Krankenbehandlung setzt voraus, dass die Verwendung des begehrten Hilfsmittels in einem engen Zusammenhang zu einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung durch ärztliche und ärztlich angeleitete Leistungserbringer steht und für die gezielte Versorgung im Sinne der Behandlungsziele des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V als erforderlich anzusehen ist. Dabei ist es im Rahmen des § 33 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 SGB V ausreichend, wenn mit dem Hilfsmittel ein therapeutischer Erfolg angestrebt wird (BSG, Urteil vom 15.03.2012 — B 3 KR 2/11 R). Ein solcher therapeutischer Erfolg ist bei einer Autoimmunerkrankung wie im konkreten Fall Diabetes mellitus Typ 1 regelmäßig die Gewährleistung einer guten Stoffwechseleinstellung und der damit einhergehenden Prävention von Folgeschäden.
Dem Anspruch des Klägers steht grundsätzlich nicht entgegen, dass der G‑BA für die kontinuierliche Glukosemessung keine Empfehlung abgegeben hat. Bei der Versorgung der Versicherten mit ärztlicher Heilbehandlung ist hinsichtlich neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden das in § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V festgelegte Verbot mit Erlaubnisvorbehalt (BSG, Urteil vom 07.11.2006 — B 1 KR 24/06 R; Urteil vom 04.04.2006 — B 1 KR 12/05 R) zu beachten. Danach dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkasse nur erbracht werden und gehören auch dann nur zu den Versicherten von der Krankenkasse geschuldeten Leistungen (vgl. BSG, Urteil vom 04.04.2006 B 1 KR 12/05 R), wenn der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V Empfehlungen u. a. über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit abgegeben hat. An die Entscheidungen des Bundesausschusses sind Krankenkassen und Gerichte gebunden (BSG, Urteil vom 04.04.2006 ¬B 1 KR 12/05 R). Ohne befürwortende Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses kommt eine Leistungspflicht der Krankenkassen nicht in Betracht (LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 25.02.2013 — L 5 KR 4459/12 ER‑B).
Wird ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V im Rahmen einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode im vorstehend beschriebenen Sinn angewendet, unterliegt es ebenfalls dem Erlaubnisvorbehalt des § 135 Abs. 1 SGB V (BSG, Urteil vom 12.08.2009 — B 3 KR 10/07 R). Die Sperrwirkung des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V erfasst neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Der Begriff der „Methoden” erfasst Maßnahmen, die bei einem bestimmten Krankheitsbild „systematisch” angewandt werden und als leistungsübergreifende methodische Konzepte auf ein bestimmtes diagnostisches oder therapeutisches Ziel ausgerichtet sind (BSG, Urteil vom 19.10.2004 — B 1 KR 27/02 R). Eine Methode betrifft dabei nicht nur die ärztliche Leistung im engeren Sinne, sondern alle für die vertragsärztliche Versorgung relevanten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen (jurisPK-SGB V, 2. Auflage, § 135 SGB V Rn. 18).
Neu ist eine Methode, wenn sie sich bewusst von den bisher in der vertragsärztlichen Versorgung angewandten Diagnostik- und Therapieverfahren abgrenzt und sich darüber hinaus auf nicht weitgehend einhellig anerkannte wissenschaftliche Erkenntnisse beruft, die gerade deshalb der Prüfung auf Qualitätssicherung unterzogen werden sollen (SG Berlin, Beschluss vom 15.05.2012 — S 72 KR 500/12 ER). Geht es hingegen um ein Hilfsmittel, das im Rahmen herkömmlicher ärztlicher Behandlungsmethoden eingesetzt werden soll, ist der G‑BA in seinem speziellen Zuständigkeitsbereich der Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (§ 135 SGB V) und des Erlasses einschlägiger Richtlinien (§ 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V) nicht berührt (BSG, Urteil vom 22.04.2009 — B 3 KR 11/07 R).
Die kontinuierliche Glukosemessung ist nicht als neue Behandlungsmethode zu qualifizieren (siehe hierzu und zum Folgenden Sozialgericht Stuttgart, Urteil vom 13.11.2013, S 23 KR 6965/11). Die dem streitgegenständlichen Hilfsmittel zugrunde liegende Krankenbehandlung ist die Behandlung der Diabetes mittels Insulintherapie. Insofern muss bei Diabetes mellitus Typ das den Betroffenen fehlende Hormon Insulin künstlich in Form von Insulinpräparaten zugeführt werden. Der wichtigste Unterschied der klassischen Blutzuckermessungen im Blut zur kontinuierlichen Glukosemessung in der Gewebeflüssigkeit ist die Werteerfassung. Die herkömmlichen Blutzuckermessungen ermöglichen grundsätzlich nur eine momentane Werterfassung, selbst wenn eine große Anzahl an Messungen (10–30 pro Tag) durchgeführt wird. Sie ist eine rein statistische Messung und ermöglicht keine oder allenfalls eine vage Auskunft darüber, ob die Stoffwechseleinstellung stabil ist oder ob der Blutzucker die Tendenz hat anzusteigen oder abzufallen. Im Gegensatz dazu bietet das begehrte CGM-System durch die fortlaufende Messung und Darstellung der Glukosewerte die Möglichkeit, zu erkennen, aus welcher „Richtung” der Glukosespiegel kommt und erlaubt eine Abschätzung, wie sich dieser in der näheren Zukunft verändern wird (diabetesDE: Kontinuierliche Glukosemessung (CGM) in der Gewebeflüssigkeit. Wissenschaftliche Bewertung von CGM und medizinische Beurteilung des Nutzens für die Diabetestherapie, 20.01.2010). Mithin erfolgt durch die kontinuierliche Glukosemessung weder eine Änderung der Behandlungsmethode, noch des Therapiekonzepts. Neben der Blutzuckermessung im Blut wird dem Kläger lediglich eine andere bzw. zusätzliche Messmethode in Form der Messung der Glukosekonzentration in der interstitiellen Flüssigkeit zur Verfügung gestellt. Ferner wirkt sich die Durchführung der kontinuierlichen Glukosemessung nicht auf das übergeordnete Therapiekonzept des behandelnden Arztes aus. Insoweit trägt insbesondere nicht das Argument, dass es dem Arzt die Möglichkeit eröffne, sich bei seinen Therapieentscheidungen auch an den durch die kontinuierliche Messung erhobenen Blutzuckerdaten zu orientieren (vgl. SG Hamburg, Beschluss vom 12.04.2013 — S 23 KR 338/13 ER). Diesbezüglich ist ein Unterschied zur herkömmlichen Blutzuckermessung im Blut nicht erkennbar. Die hiesige Kammer schließt sich den dargestellten Ausführungen der 23. Kammer im Urteil vom 13.11.2013 (Az: S 23 KR 6965/11) in diesem Punkt nach eigener Prüfung und Bewertung vollinhaltlich an.
Der Einsatz des Hilfsmittels scheitert vorliegend jedoch daran, dass er nicht erforderlich im Sinne der §§ 12, 33 SGB V ist. . Erforderlich ist ein Hilfsmittel, wenn es im Einzelfall geeignet, notwendig und wirtschaftlich ist (BSG, Urteil vom 28.06.2001 — B 3 KR 3/00 R — BSGE 88, 204 juris Rdnr. 15). Das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) schließt eine Leistungspflicht der Krankenversicherung für solche Innovationen aus, die nicht die Funktionalität, sondern in erster Linie Bequemlichkeit und Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels betreffen. Der Anspruch auf Hilfsmittelversorgung findet damit insbesondere dort seine Grenze, wo eine nur geringfügige Verbesserung eines auf breitem Feld anwendbaren Hilfsmittels völlig außer Verhältnis zur Belastung der Versichertengemeinschaft geraten würde. Bei der gebotenen Abwägung der Notwendigkeit bzw. Erforderlichkeit des Hilfsmittels zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung sind daher in jedem Einzelfall auch die Kosten der Hilfsmittelversorgung im Blickpunkt zu behalten. Dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismäßigkeit würde es widersprechen, wenn Umfang und Notwendigkeit des Ausgleiches und die entsprechenden Kosten in keinem angemessenen Verhältnis stünden (LSG Berlin ¬Brandenburg, Urteil vom 10.12.2014, L 1 KR 25/13, juris).
Zur Senkung des HbAlc-Wertes ist das CGM jedenfalls dann subjektiv erforderlich, wenn trotz Nutzung aller zur Verfügung stehender Therapieformen einschließlich Insulinpumpe und guter Compliance eine unbefriedigende Stoffwechselkontrolle vorliegt und der angestrebte HbA1cWert nicht erreicht werden kann oder wenn mehr als zehn Blutzuckermessungen täglich erforderlich wären, um das angestrebte Stoffwechselkontrollziel zu erreichen (vgl. hierzu: “Gemeinsame Stellungnahme der diabetesDE — Deutschen Diabeteshilfe mit ihren Mitgliedsorganisationen zur Bewertung der kontinuierlichen Glukosemessung mit Real Time Messgeräten zur Therapiesteuerung bei Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus”, S. 12, veröffentlicht unter www.diabetesde.org sowie Urteil des SG Dresden vom 18.06.2014, S 25 KR 783/12, juris). Das Hilfsmittel in Form eines CGM-Gerätes ist danach nicht in allen Fällen des Diabetes Typ 1 (u. U. mit Insulinpumpenversorgung) mit Hypoglykämie¬Wahrnehmungsstörung erforderlich und geboten im oben ausgeführten Sinne. Zu dieser Erkrankung muss jedenfalls die besondere Risikodiagnose der Gefahren der unvorhersehbaren schweren Hypoglykämien hinzutreten, der auch nicht mit der zumutbaren normalen Blutzuckermessung von maximal zehn am Tag ausreichend entgegen gewirkt werden kann (LSG Berlin — Brandenburg, Urteil vom 10.12.2014, L 1 KR 25/13, juris).
Diese Voraussetzungen sind jedoch vorliegend im Unterschied zu der Fallgestaltung, die dem Urteil der 23. Kammer vom 13.11.2013 zugrunde lag, nicht erfüllt. Die herkömmlichen therapeutischen Maßnahmen sind nicht zur Überzeugung der Kammer ausgeschöpft. Die Kammer nimmt diesbezüglich auf die sachverständige Zeugenaussage des behandelnden Diabetologen Dr. B. vom 28.05.2014 Bezug. Danach ist der Einsatz eines CGM — Systems im Fall des Klägers zwar sehr sinnvoll, aus medizinischen Gründen jedoch nicht zwingend erforderlich. Häufige schwere Hypoglykärnien, schwere nächtliche Hypoglykämien und Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen, welche auch durch eine intensive Schulung nicht behoben werden können oder mindestens zwei schwere Hypoglykämien mit nachgewiesenem Fremdhilfebedarf, gehen aus der Aussage von Dr. B. und insbesondere dem Befundbericht von Dr. Empacher vom 26.03.2014 nicht hervor. Letzterem ist zu entnehmen, der Zustand des Klägers stabil ist. Die Blutzuckerkontrolle ist gut. Eine Änderung der Therapie wurde nicht als notwendig erachtet. Der Kläger leidet auch im Unterschied zur Fallkonstellation, welche dem Urteil der 23. Kammer zugrunde lag, noch nicht an Folgeerkrankungen oder einer im Fall einer Hypoglykämie zusätzlich gefährlichen Vorschädigung. Hinzu kommt, dass unter Ausschöpfung aller therapeutischen Maßnahmen auch der Einsatz einer Insulinpumpe nach der Stellungnahme von Prof. Dr. D. fällt. Eine solche ist beim Kläger nach dem bisherigen Krankheitsverlauf nicht indiziert und in der Folge diese Therapieoption noch nicht erprobt. Insofern ist die medizinische Situation des Klägers nicht mit der Fallkonstellation der 23. Kammer im Urteil vom 13.11.2013 vergleichbar. Im Ergebnis besteht danach nach dem derzeitigen Gesundheitszustand kein Anspruch auf Versorgung mit dem CGM — System.
Die angefochtenen Bescheide sind nicht zu beanstanden. Die Klage war nach alldem abzuweisen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
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