Neues Urteil: CGM keine neue Untersuchungsmethode, Krankenkasse muß zahlen !
Das Sozialgericht Stuttgart hat mit einem bemerkenswerten Urteil (SG Stuttgart, Urteil vom 13.11.2013, S 23 KR 6965/11) eine Krankenkasse verpflichtet, die Kosten für eine kontinuierliche Glukosemessung mittels Glukosensor nebst sämtlichen Zubehörteilen zu übernehmen.
Geklagt hatte ein Jugendlicher, bei dem es immer wieder zu erheblichen Blutzuckerschwankungen kam. Sein HbA1c-Wert der vergangenen zwei Jahrelag lag zwischen 7.5 % und 10,2 % — wünschenswert wäre aber ein Wert unter 7%. Allerdings hatte er noch eine ausreichende Unterzuckerungswahrnehmung, auch wenn diese aufgrund der starken Schwankungen immer mehr nachliess. Zu einer schweren Hypoglykämie — also einer Unterzuckerung mit Fremdhilfeerfordernis — war es bislang allerdings noch nicht gekommen. Der Augenarzt hatte eine beginnende, milde nichtproliferative diabetische Retinopathie diagnostiziert, die aber noch nicht behandlungspflichtig ist. Ansonsten lagen keine weiteren Folgeschäden oder Begleiterkrankungen vor.
Hintergrund:
Gesetzlich versicherte Patienten haben Anspruch auf medizinisch notwendige Behandlungsleistungen sowie auf Versorgung mit den dafür erforderlichen Hilfsmitteln. Allerdings kann grundsätzlich nur eine in diesem Sinne „ausreichende“ Versorgung verlangt werden. Leistungen, die über das Maß des Erforderlichen hinausgehen, dürfen gem. § 12 SGB V nicht von den Kassen übernommen werden.
Blutzuckermessgeräte sowie die benötigten Teststreifen sind bei insulinpflichtigen Patienten in medizinisch notwendigem Umfang und ohne Mengenobergrenze zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnungsfähig. Bei CGMS ist es dagegen schwieriger: diese sind nach Auffassung des Gemeinsamen Bundesausschusses („G‑BA“, er regelt den Leistungsumfang der gesetzliche Kassen) als sog. „neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode“ anzusehen. Gem. § 135 SGB V dürfen solche nur erbracht werden, wenn der diagnostische und therapeutische Nutzen anerkannt ist, eine medizinische Notwendigkeit hierfür besteht und auch die Kriterien der Wirtschaftlichkeit erfüllt sind. Der G‑BA hat daher ein gesetzlich vorgesehenes Methodenbewertungsverfahren eingeleitet, dessen Ergebnis aber erst in einiger Zukunft feststeht. Aus diesem Grund wird eine Kostenübernahme von CGMS in den allermeisten Fällen bislang verweigert.
Das SG Stuttgart hat mit diesem Urteil nun klargestellt, dass es ein CGMS nicht als solche neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode ansieht. Eine kontinuierliche Glukosemessung sei “nicht als neue Behandlungsmethode zu qualifizieren.” Hierdurch erfolge nämlich “weder eine Änderung der Behandlungsmethode, noch des Therapiekonzepts.” Denn es werde — neben der Selbstmessung im Blut — “lediglich eine andere bzw. zusätzliche Messmethode in Form der Messung der Glukosekonzentration in der interstitiellen Flüssigkeit zur Verfügung gestellt”.
Das Gericht sah auch keine Auswirkung der kontinuierlichen Glukosemessung auf das übergeordnete Therapiekonzept des behandelnden Arztes.
Zwar könne sich der Arzt bei seinen Therapieentscheidungen auch an den durch die kontinuierliche Messung erhobenen Blutzuckerdaten orientieren — nach Auffassung des Gerichts sei aber ein Unterschied zur herkömmlichen Blutzuckermessung im Blut nicht erkennbar. Denn der Kläger führte auch bis dahin stets ein Blutzucker-Tagebuch, so dass die dort festgehaltenen Messwerte und Daten auch bislang schon in identischer Weise bei der Therapieentscheidung durch den Arzt berücksichtigt werden konnten.
Aufgrund der starken Stoffwechselschwankungen, der diabetischen Retinopathie und der nachlassenden Unterzuckerungswahrnehmung sei der Einsatz des CGM auch erforderlich (im Sinne der §§ 12, 33 SGB V). Denn eine ebenso wirksame, aber wirtschaftlichere Alternative steht nicht zur Verfügung.
Schließlich setzte sich das Gericht auch noch mit dem Kostenargument auseinander, denn eine Verordnung ist nur gesetzlich zulässig, wenn sie dem Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 Abs. 1 SGB V entspricht.
Das Gericht ließ dazu aber die als glaubhaft eingestuften Angaben der Eltern ausreichen, dass im Rahmen wiederholter Probephasen eine Verringerung der Blutzuckermessungen erreicht werden konnte. Dem stünde nach Meinung des Gerichts auch nicht entgegen, dass nach Angaben des Herstellers des CGM die herkömmliche Anzahl von Blutzuckermessungen weiterhin durchgeführt werden solle.
Ergänzend hat das Gericht auch nochmals darauf hingewiesen, dass die fehlende Listung des CGMS im Hilfsmittelverzeichnis keine Rolle spielt. Denn die Krankenkassen hätten keine gesetzliche Ermächtigung, den Leistungsanspruch des Versicherten zu begrenzen.
Das Urteil des Sozialgericht Stuttgart ist mutig und vom Ergebnis sehr zu begrüßen; aus juristischer Sicht wäre es allerdings aber wünschenswert gewesen, wenn es sich in der Urteilsbegründung etwas ausführlicher und intensiver mit den aufgeworfenen Rechtsproblemen befasst hätte.
Ein kleiner Wermutstropfen bleibt jedoch: diese Entscheidung hat keine Bindungswirkung. Es lässt sich daher nicht voraussehen ob andere Sozialgerichte oder gar Obergerichte diese patientenfreundliche Auffassung des SG Stuttgart bestätigen werden.
Das Urteil kann unter SERVICE/URTEILE kostenlos abgerufen werden.
Einen ausführlicheren Bericht werde ich im Heft Mai 2014 des Diabetes-Journal publizieren.
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