Bundessozialgericht: CGM ist kein Hilfsmittel

Das Bundessozialgericht hat heute entschieden (B 3 KR 5/14 R, Urteil vom 08.07.2015) , daß Systeme zur „kontinuierlichen Messung des Zuckergehalts im Unterhautfettgewebe“ (CGM) kein Hilfsmittel sind, sondern als sog. „Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode“ (NUB) anzusehen  seien. 

Diese unterschieden sich „im Hinblick auf die diagnostische Wirkungsweise sowie mögliche Risiken und Aspekte der Wirtschaftlichkeit erheblich von der herkömmlichen Blutzuckermessung“ und stellten daher „eine „neue“, bisher nicht anerkannte Untersuchungsmethode“ dar. Solange „der Gemeinsame Bundesausschuss hierzu keine positive Empfehlung abgegeben habe, bestehe daher kein Anspruch auf Versorgung mit den Hilfsmitteln, die für die kontinuierliche Blutzuckerbestimmung erforderlich sind“.

Der Hintergrund ist folgender:
Für die Verordnungsfähigkeit eines Hilfsmittels gelten gem. § 139 SGB V relativ niedrige Voraussetzungen: der Hersteller muß die Erfüllung der Qualitätsanforderungen und im Zweifel den medizinischen Nutzen nachweisen und eine ausreichende Bedienanleitung mitliefern.  Nur wenn das Produkt kein Medizinprodukt ist bzw. über kein CE-Zeichen verfügt, muß zusätzlich noch die Funktionstauglichkeit und Sicherheit nachgewiesen werden.
Liegen diese Voraussetzungen vor, dann wird das Produkt in das Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen und kann verordnet werden.

Anders sieht es aus, wenn es um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode geht:
Diese dürfen gem. § 135 SGB V grundsätzlich nur erbracht werden, wenn der diagnostische und therapeutische Nutzen anerkannt ist, eine medizinische Notwendigkeit hierfür besteht und auch die Kriterien der Wirtschaftlichkeit erfüllt sind. Die Bewertung erfolgt nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung, sie hat jeweils auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachten Methoden zu erfolgen. Werden diese Kriterien nicht erfüllt, dürfen solche Leistungen gem. § 135 Abs. 1 S.3 SGB V nicht (mehr) als vertragsärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden

Das Bundessozialgericht hat nun entschieden, daß CGM als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) anzusehen sind. Diese Auffassung muss man nicht richtig finden, sie ist aber – insbesondere im Lichte der bisherigen Rechtsprechung zur Abgrenzung Hilfsmittel/NUB – alles andere als abwegig.

Sich den Blutzucker im Finger zu messen, um aufgrund eines solchen „Echtzeit“-Werts sofort reagieren zu können, ist nämlich schon etwas anderes als einen im Unterhautfettgewebe gemessenen Wert bzw. Trend abzulesen, der bis zu 20 Minuten alt ist.  Und auch die Datenmenge, die ein CGMS liefert, erlaubt ganz andere Einblicke und diagnostische Möglichkeiten als nur sporadische Selbstmessungen.
Vor diesem Hintergrund ist es daher nicht vollkommen überraschend, dass nach den Vorinstanzen auch das Bundessozialgericht ein CGM und die damit eröffneten Therapiemöglichkeiten als „neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode“ (NUB) eingestuft hat.

Auch der G-BA war der Auffassung, daß es sich bei CGM um eine NUB handelt und hat daher bereits vor einigen Jahren  sog. „Methodenbewertungsverfahren“ eingeleitet. Das Ergebnis lag im Mai 2015 vor und war durchaus positiv. So gut wie sicher ist daher, daß das CGM künftig in bestimmten Fällen verordnet werden darf, insbesondere wohl bei Problemen durch häufige bzw. schwere Unterzuckerungen. Denn es gibt offensichtlich hinreichend wissenschaftliche Belege dafür, daß in solchen Fällen ein effekiver Nutzen von CGM nachgewiesen ist. Umgekehrt ist aber auch klar: es wird nicht für jede(n) ein CGM geben. Die Empfehlung des G-BA wird gegen Ende des Jahres erwartet.

Welche weiteren Voraussetzungen das Bundessozialgericht mit diesem Urteil an eine Verordnung aufstellt und ob die Entscheidung auch Auswirkungen auf die Erstattung von FreeStyle Libre hat, wird man seriöserweise erst dann abschätzen können, wenn die Urteilsbegründung vorliegt.