In dem Rechts­streit

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hat die 14. Kammer des Sozi­al­ge­richts Osna­brück auf die münd­li­che Ver­hand­lung vom 16 Novem­ber 2012 […] für Recht erkannt:

Die Beklag­te wird unter Auf­he­bung des Beschei­des vom 21. August 2008 in der Gestalt der Wider­spruchs­be­schei­de vom 26. Novem­ber 2008 und vom 03. August 2009 ver­ur­teilt, dem Kläger Pfle­ge­geld nach der Pfle­ge­stu­fe l ab dem 6. Dezem­ber 2008 zu gewäh­ren.

Die Beklag­te trägt die not­wen­di­gen außer­ge­richt­li­chen Kosten des Klä­gers.

Tat­be­stand

Zwi­schen den Betei­lig­ten ist die Gewäh­rung von Pfle­ge­geld nach der Pfle­ge­stu­fe I strei­tig.

Der am 6. Dezem­ber 2004 gebo­re­ne Kläqer ist bei der Beklag­ten sozial pfle­ge­ver­si­chert. Bei ihm mani­fes­tier­te sich im April 2008 ein Dia­be­tes mel­li­tus Typ I. Die Insu­lin­ga­be erfolgt seit­dem in Form einer Insu­li­num­pen­the­ra­pie. Hierzu ist der Kläger mit einem Kathe­ter am Gesäß ver­sorgt.

Der Kläger bean­trag­te im Juli 2008 Pfle­ge­geld von der Beklag­ten.

Eine Gut­ach­te­rin des Medi­zi­ni­schen Diens­tes der Kran­ken­ver­si­che­rung in Nie­der­sach­sen und im Lande
Bremen (MDK) unter­such­te den Kläger und stell­te im Gut­ach­ten vom 11. August 2008 einen täg­li­chen Hil­fe­be­darf für den Bereich der Kör­per­pfle­ge von 12 Minu­ten fest. Sie berück­sich­tig­te für ein zehn­mal­täg­li­ches Hän­de­wa­schen vor der Blut­zu­cker­kon­trol­le einen Hil­fe­be­darf gegen­über einem gesun­den gleich­alt­ri­gen Kind von 3 Minu­ten. Das Baden und Rich­ten der Beklei­dung sei zeit­in­ten­si­ver wegen der Kathe­ter­ab­lei­tung. Für das täg­li­che Baden ging sie von einem Hil­fe­be­darf von 6 Minu­ten und für das zeh­mal­täg­li­che Rich­ten der Beklei­dung von 3 Minu­ten aus.

Bei der Nah­rungs­auf­nah­me nahm sie bei sieben Mahl­zei­ten am Tag einen Hil­fe­be­darf von 14 Minu­ten an‚ da der Kläger ein schlech­ter Esser sei und die Nah­rungs­auf­nah­me des­halb beauf­sich­tigt und teil­wei­se ange­lei­tet werden müsse. Für das Anklei­den und Ent­klei­den stell­te sie einen Hil­fe­be­darf von 5 Minu­ten fest. Hin­sicht­lich der nähe­ren Ein­zel­hei­ten wird auf das Gut­ach­ten ver­wie­sen (Bl 26ff. des Ver­wal­tungs­vor­gangs der Beklag­ten).

Hier­auf gestützt lehnte die Beklag­te den Antrag mit Bescheid vom 21. August 2008 ab, gegen den der Kläger Wider­spruch erhob.

Eine andere Gut­ach­te­rin des MDK unter­such­te den Kläger und stell­te auf­grund der mit­tels Kathe­ter ange­brach­ten Insu­lin­pum­pe sowie einem Ein­näs­sen einen Hil­fe­be­darf des Klä­gers gegen­über gesun­den gleich­alt­ri­gen Kin­dern bei der Ganz­kör­per­wä­sche, bei der Teil­wä­sche des Ober­kör­pers, beim Was­ser­las­sen‚ beim Rich­ten der Beklei­dung und beim An- und Ent­klei­den fest.

Sie ermit­tel­te einen Hil­fe­be­darf für die Kör­per­pfle­ge im Umfang von 10 Minu­ten und für den Bereich der Mobi­li­tät von 7 Minu­ten. Hin­sicht­lich der nähe­ren Ein­zel­hei­ten wird auf das Gut­ach­ten vom 24. Novem­ber 2008 ver­wie­sen (Bl 46 ff. des Ver­wal­tungs­vor­gangs der Beklag­ten).

Die Beklag­te wies den Wider­spruch des Klä­gers mit Wider­spruchs­be­scheid vom 26. Novem­ber 2008 zurück.

Hier­ge­gen rich­tet sich die am 29. Dezem­ber 2008 bei Gericht ein­ge­gan­ge­ne Klage. Die Beklag­te wies den Wider­spruch des Klä­gers mit einem wei­te­ren Wider­spruchs­be­scheid vom 3. Sep­tem­ber 2009 zurück.

Das Gericht hat Beweis erho­ben durch Ein­ho­lung von zwei Sach­ver­stän­di­gen­gut­ach­ten.

Der Sach­ver­stän­di­ge Dr.… unter­such­te den Kläger am 24. August 2010. Er befrag­te die Eltern des Klä­gers. Nach deren Anga­ben sei der Kläger jeden Abend geba­det worden Dazu sei vorher die Insu­lin­pum­pe abge­stöp­selt und der Kathe­ter mit einem Pflas­ter abge­deckt worden. Beim anschlie­ßen­den Baden hätte der Kläger alters­ent­spre­chend mit­hel­fen können, ins­be­son­de­re beim Waschen der Hände, des Gesichts, beim Ein­schäu­men der Haare mit Sham­poo. Beim Aus­spü­len des Sham­poos sei Hilfe erfor­der­lich gewe­sen. Auch beim Rei­ni­gen des Intim­be­reichs sei Hilfe not­wen­dig gewe­sen. Der Kläger habe anschlie­ßend Hilfe beim Abtrock­nen benö­tigt. Nach­dem Baden habe die Pumpe wieder an den Kathe­ter ange­schlos­sen werden müssen. Mor­gens seien in der Regel Hände und Gesicht gewa­schen worden, auch dies unter
anlei­ten­der und akti­vie­ren­der Pflege. Die Zahn­pfle­ge sei zwei­mal täg­lich erfolgt, ein Nach­put­zen sei not­wen­dig gewe­sen. Das An- und Ent­klei­den sei weit­ge­hend selb­stän­dig mög­lich gewe­sen, sei aber inso­fern etwas auf­wen­di­ger als bei gesun­den gleich­alt­ri­gen Kin­dern, da der Kläger auf­grund der lnsu­lin­pum­pe beson­ders hätte auf­pas­sen müssen, ins­be­son­de­re beim An- und Aus­zie­hen der Hose. Den­noch sei der Groß­teil der Ver­rich­tung selb­stän­dig unter nur punk­tu­el­ler Hilfe durch­ge­führt worden. Durch­schnitt­lich einmal täg­lich sei ein Beklei­dungs­wech­sel nach dem Kin­der­gar­ten­be­such bei über­mä­ßig ver­schmutz­ter Beklei­dung mit punk­tu­el­ler Hilfe not­wen­dig gewe­sen. Der Kläger habe auf­grund der Pum­pen­ver­sor­gung punk­tu­el­le Unter­stüt­zung anläss­lich des Was­ser­las­sens und Stuhl­gangs beim Her­un­ter­zie­hen der Hose und anschlie­ßen­dem Rich­ten der Beklei­dung benö­tigt. Durch­schnitt­lich einmal wöchent­lich sei es zu nächt­li­chem Ein­näs­sen gekom­men. Der Kläger sei in der Lage gewe­sen, sich selb­stän­dig die Hände zu waschen, es habe jedoch darauf geach­tet werden müssen, dass die Fin­ger­kup­pen aus­rei­chend gerei­nigt wurden. Nach ver­ba­ler Ermah­nung habe der Kläger dann selbst die Auf­for­de­rung der Mutter umset­zen können. Der Kläger habe zum Essen ange­hal­ten werden müssen.

Der Kläger demons­trier­te wäh­rend der Unter­su­chung die Zahn­pfle­ge sowie das Hän­de­wa­schen. Dr. .. stell­te ein selb­stän­di­ges und alters­ge­rech­tes Putzen der Zähne fest. Nach ent­spre­chen­der Auf­for­de­rung der Mutter habe der Kläger sich die Hände mit Seife gewa­schen und auch die Fin­ger­kup­pen. Dr. … stell­te auf­grund der Pum­pen­ver­sor­gung und dem Ein­näs­sen einen zusätz­li­chen Hil­fe­be­darf des Klä­gers gegen­über gesun­den gleich­alt­ri­gen Kin­dern fest, und zwar bei der Kör­per­pfle­ge im Umfang von 18 Minu­ten und im Bereich der Mobi­li­tät im Umfang von 6 Minu­ten.

Die Pfle­ge­sach­ver­stän­di­ge … unter­such­te den Kläger am 23. Januar 2012. Sie stell­te keine Beein­träch­ti­gun­gen des Stütz- und Bewe­gungs­ap­pa­ra­tes, der Sin­nes­or­ga­ne und sowie des zen­tra­len Ner­ven­sys­tems und der Psyche des Klä­gers
fest, der alters­ge­recht ent­wi­ckelt sei. Sie ermit­tel­te einen Hil­fe­be­darf des Klä­gers im Bereich der Grund­pfle­ge von täg­lich 143 Minu­ten fest, von denen die Zeiten für den Pfle­ge­auf­wand eines gleich­alt­ri­gen gesun­den Kindes in Abzug zu brin­gen seien. Hin­sicht­lich der nähe­ren Ein­zel­hei­ten wird auf das Gut­ach­ten vom 31. Januar 2012 ver­wie­sen (Bl 119 ff. der Gerichts­ak­te).

Der Kläger meint, die Fest­stel­lun­gen der Sach­ver­stän­di­gen seien zutref­fend. Es seien ins­be­son­de­re Blut­zu­cker­mes­sun­gen und Insu­lin­ga­ben wegen der geän­der­ten Insu­lin­the­ra­pie ent­ge­gen der Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts als Maß­nah­me der Grund­pfle­ge berück­sich­ti­gungs­fä­hig, weil sie in einem unmit­tel­ba­ren Zusam­men­hang mit der Nah­rungs­auf­nah­me stün­den.

Der Kläger bean­tragt,

die Beklag­te unter Auf­he­bung des Beschei­des vom 21. August 2008 in der Gestalt der Wider­spruchs­be­schei­de vom 26. Novem­ber 2008 und vom 3. Sep­tem­ber 2009 zu ver­ur­tei­len, ihm Pfle­ge­geld nach der Pfle­ge­stu­fe I ab dem 6. Dezem­ber 2008 zu gewäh­ren.

Die Beklag­te bean­tragt,

die Klage abzu­wei­sen.

Sie hält die Vor­aus­set­zun­gen einer Pfle­ge­stu­fe im Falle des Klä­gers für nicht erfüllt.
Das Gut­ach­ten vom 31. Januar 2012 spieg­le nicht die gefes­tig­te Recht­spre­chung wieder.

Wegen der wei­te­ren Ein­zel­hei­ten des Sach-‚und Strejt­stan­des wird auf den Inhalt der Gerichts­ak­te und der bei­gezo­ge­nen Ver­wal­tungs­vor­gän­ge der Beklag­ten Bezug genom­men.

Ent­schei­dungs­grün­de

Die zuläs­si­ge Klage ist begrün­det.

Der Bescheid der Beklag­ten vom 21. August 2008 in der Gestalt der Wider­spruchs­be­schei­de vom 26. Novem­ber 2008 und vom 3. Sep­tem­ber 2009 ist rechts­wid­rig und ver­letzt den Kläger in seinen Rech­ten, soweit die Beklag­te es ablehn­te, dem Kläger für die Zeit vom 6. Dezem­ber 2008 Pfle­ge­geld zu gewäh­ren.

Der Kläger hat für die Zeit vom 6.Dezember 2011 an einen Anspruch auf Pfle­ge­geld nach der Pfle­ge­stu­fe I.

Pfle­ge­be­dürf­tig im Sinne des Elften Buches Sozi­al­ge­setz­buch (SGB XI) sind gemäß § 14 Abs. 1 SGB XI Per­so­nen, die wegen einer kör­per­li­chen, geis­ti­gen oder see­li­schen Krank­heit oder Behin­de­rung für die gewöhn­li­chen und regel­mä­ßi­gen wie­der­keh­ren­de Ver­rich­tun­gen im Ablauf des täg­li­chen Lebens auf Dauer, vor­aus­sicht­lich für min­des­tens sechs Monate, in erheb­li­chem oder höhe­rem Maße (§ 15) der Hilfe bedür­fen. Für die Gewäh­rung von Leis­tun­gen nach dem SGB XI sind pfle­ge­dürf­ti­ge Per­so­nen nach § 14 des SGB XI gemäß § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB XI der Pfle­ge­stu­fen I bis III zuzu­ord­nen.

Pfle­ge­be­dürf­ti­ge der Pfle­ge­stu­fe I sind Per­so­nen, die bei der Kör­per­pfle­ge, der Ernäh­rung oder der Mobi­li­tät für wenigs­tens zwei Ver­rich­tun­gen aus einem oder meh­re­ren Berei­chen min­des­tens einmal täg­lich der Hilfe bedür­fen und zusätz­lich mehr­fach in der Woche Hilfen bei der haus­wirt­schaft­li­chen Ver­sor­gung benö­ti­gen, § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB XI.

Der Zeit­auf­wand, den ein Fami­li­en­an­ge­hö­ri­ger oder eine andere nicht als Pfle­ge­kraft aus­ge­bil­de­te Pfle­ge­per­son für die erfor­der­li­chen Leis­tun­gen der Grund-pflege und haus­wirt­schaft­li­chen Ver­sor­gung benö­tigt, muss täg­lich im Wochen­durch­schnitt in der Pfle­ge­stu­fe I min­des­tens 90 Minu­ten betra­gen; hier­bei müssen auf die Grund­pfle­ge mehr als 45 Minu­ten ent­fal­len, § 15 Abs, 3 Satz 1 Nr. 1 SGB XI.

Bei Kin­dern ist für die Zuord­nung gemäß § 15 Abs. 2 SGB XI der zusätz­li­che Hil­fe­be­darf gegen­über einem gesun­den gleich­alt­ri­gen Kind maß­ge­bend. Die Ermitt­lung des zusätz­li­chen Hil­fe­be­darfs bei Kin­dern kann durch die Ermitt­lung des Gesamt­pfle­ge­auf­wan­des abzüg­lich des Pfle­ge­auf­wan­des eines gesun­den Kindes nach den Richt­li­ni­en des GKV-Spit­zen­ver­ban­des zur Begut­ach­tung von Pfle­ge­be­dürf­tig­keit nach dem SGB XI erfol­gen. Die Sach­ver­stän­di­ge hat diese Dif­fe­renz­be­rech­nung ihrer Begut­ach­tung zugrun­de gelegt.

Bei geis­tig gesun­den Kin­dern kann die Ermitt­lung des zusätz­li­chen Hil­fe­be­darfs auch durch eine kon­kre­te Schät­zung des jewei­li­gen Mehr­auf­wan­des erfol­gen (vgl. Urteil des Bun­des­so­zi­al­ge­richts vom 26. Novem­ber 1998, B 3 P 20/07 R). Diesen Ansatz haben der MDK und der Dr. …ihren Fest­stel­lun­gen zugrun­de­ge­legt und auf den kon­kre­ten Mehr­auf­wand abge­stellt, der durch die Insu­lin­pum­pen­the­ra­pie und durch das Ein­näs­sen ver­ur­sacht wird.

Im Falle des Klä­gers ver­ur­sa­chen die Insu­lin­the­ra­pie und das Ein­näs­sen einen kon­kret fass­ba­ren Mehr­be­darf, weil der Kläger im Übri­gen normal ent­wi­ckelt ist und sich als gesun­des Kind mit dem dann noch vor­han­de­nen Pfle­ge­be­darf vor­stel­len lässt. Dage­gen wird durch die Vor­ge­hens­wei­se der Sach­ver­stän­di­gen … ein Mehr­auf­wand fingiert, der ent­we­der tat­säch­lich nicht vor­han­den ist, weil der Pfle­ge­be­darf unzu­tref­fend von ihr geschätzt wurde oder der nicht durch die vor­han­de­nen gesund­heit­li­chen Beein­träch­ti­gun­gen des Klä­gers und seiner Ent­wick­lung ver­ur­sacht ist.

So hat die Sach­ver­stän­di­ge … einen Mehr­auf­wand beim Kämmen, bei der Zahn­pfle­ge, bei der mor­gend­li­chen Teil­wä­sche fest­ge­stellt, der nicht nach­voll­zieh­bar ist und bei den sons­ti­gen Ver­rich­tun­gen der Kör­per­pfle­ge einen Mehr­auf­wand ange­ge­ben, der im Hin­blick auf die beiden Ursa­chen des Pfle­ge­mehr­auf­wan­des nicht plau­si­bel ist. So hat die Sach­ver­stän­di­ge … zum Bei­spiel beim Baden mit zuneh­men­dem Alter des Klä­gers einen höhe­ren Pfle­ge­auf­wand kon­stru­iert, indem sie von einem Pfle­ge­auf­wand von 20 Minu­ten aus­ge­gan­gen ist und nicht gewür­digt hat, dass nach den Zeit­wer­ten der Begut­ach­tungs­richt­li­ni­en der Pfle­ge­auf­wand eines gesun­den Kindes beim Baden vom 4 Lebens­jahr von 12 Minu­ten bis zum 7 Lebens­jahr auf 6 Minu­ten zurück­geht.

Obwohl die Hil­fe­maß­nah­men beim Baden bezüg­lich des Infu­si­ons­sets und der Kathe­ter­stel­le iden­tisch waren, wird hier­durch mit zuneh­men­dem Alter ein zuneh­men­der Pfle­ge­mehr­auf­wand fingiert.

Aus­ge­hend hier­von gibt die kon­kre­te Schät­zung des Pfle­ge­mehr­auf­wan­des im vor­lie­gen­den Fall die tat­säch­li­chen Ver­hält­nis­se rea­li­täts­ge­rech­ter wieder als die von der Sach­ver­stän­di­gen … vor­ge­nom­me­ne Dif­fe­renz­be­rech­nung.

Auf­grund der Fest­stel­lun­gen bis zum Zeit­punkt der letz­ten münd­li­chen Ver­hand­lung steht fest, dass der kon­kre­te Mehr­be­darf des Klä­gers im Bereich der Grund­pfle­ge seit Voll­endung des vier­ten Lebens­jah­res im Wochen­durch­schnitt bei täg­lich über 45 Minu­ten und im Bereich der Haus­wirt­schaft bei 90 Minu­ten liegt.

Für die durch das Ein­näs­sen beding­te Teil­wä­sche des Unter­kör­pers des Klä­gers benö­tigt er nach den Fest­stel­lun­gen von Dr. … Hi|fe im Umfang von im Wochen­durch­schnitt täg­lich 1 Minute. Dies ist plau­si­bel bei einem im Durch­schnitt einmal in der Woche erfol­gen­den Ein­näs­sen. Für die Teil­wä­sche der Hände benö­tigt der Kläger zusätz­li­che Hilfe vor den Blut­zu­cker­mes­sun­gen, damit sicher­ge­stellt ist, dass er die Fin­ger­kup­pen aus­rei­chend rei­nigt. Es finden zwi­schen 9 und 12 Blut­zu­cker­mes­sun­gen täg­lich statt, wobei nach den Fest­stel­lun­gen der Sach­ver­stän­di­gen keine vor­he­ri­ge Rei­ni­gung der Hände stat­tfin­det, wenn der Kläger bereits zu Bett gegan­gen ist.

Plau­si­bel ist des­halb für durch­schnitt­lich 10 Waschun­gen ein Hil­fe­be­darf von 5 Minu­ten. Ein gerin­ge­rer Beauf­sich­ti­gungs- und Anlei­tungs­be­darf wie ihn Dr. … und der MDK ermit­telt haben, ist im Hin­blick auf die Gesamt­dau­er des Wasch­vor­gangs dage­gen nicht über­zeu­gend. Für das täg­li­che Baden hat eine Gut­ach­te­rin des MDK einen Hil­fe­be­darf von 6 Minu­ten fest­ge­stellt. ln dieser Zeit kann die Insu­lin­pum­pe abge­nom­men, die Kathe­ter­stel­le abge­klebt und die Insu­lin­pum­pe wieder ange­bracht werden. Für das sechs­mal­täg­li­che Was­ser­las­sen und den zwei­mal­täg­li­chen Stuhl­gang beträgt der Mehr­auf­wand für die Hilfe beim Umgang mit der Insu­lin­pum­pe und der Intim­rei­ni­gung nach den Fest­stel­lun­gen von Dr. … 3 Minu­ten für das Was­ser­las­sen, 2 Minu­ten für den Stuhl­gang und 4 Minu­ten für das­an­schlie­ßen­de Rich­ten der Beklei­dung, was plau­si­bel ist.

Für das An- und Ent­klei­den bestand in den letz­ten Jahren je nach der Häufig­keit des Wech­sels der Beklei­dung auf­grund der Ver­sor­gung des Klä­gers mit der Insu­lin­pum­pe ein Pfle­ge­mehr­auf­wand von täg­lich bis zu 10 Minu­ten im Wochen­durch­schnitt.

Sollte der Kläger auf­grund der Insu­lin­pum­pen­ver­sor­gung nachts umge­la­gert werden, zählt diese Ver­rich­tung zur Behand­lungs­pfle­ge.

Für den Bereich der Ernäh­rung ist ein zusätz­li­cher Hil­fe­be­darf für die Blut­zu­cker­mes­sung und die Insu­lin­ga­be zu berück­sich­ti­gen im Umfang von täg­lich 14 Minu­ten sowie ein Mehr­auf­wand für die Beauf­sich­ti­gung ab Voll­endung des vier­ten Lebens­jah­res im Umfang von eben­falls 14 Minu­ten. Die Insu­lin­ga­be gege­be­nen­falls vor dem Essen und unmit­tel­bar danach steht in einem unmit­tel­ba­ren zeit­li­chen und sach­li­chen Zusam­men­hang mit der Nah­rungs­auf­nah­me, weil die Insu­lin­men­gen­fest­le­gung bei der Insu­lin­pum­pen­ver­sor­gung des Kla­gers unmit­tel­bar an die Zeit­punk­te vor und nach der Nah­rungs­auf­nah­me gekop­pelt ist. Der Beauf­sich­ti­gungs­be­darf resul­tiert aus der Kon­trol­le, ob und in wel­chem Umfang der Kläger die vor­be­rei­te­ten Mahl­zei­ten zu sich genom­men hat. Vor Voll­endung des vier­ten Lebens­jah­res bestand inso­weit kein Bedarf, weil auch gesun­de Kinder in dem Alter beauf­sich­tigt werden müssen.

Der Mehr­be­darf im Bereich der Haus­wirt­schaft beläuft sich auf 90 Minu­ten täg­lich im Wochen­durch­schnitt nach den Fest­stel­lun­gen von Dr.… was auf die Beson­der­hei­ten der Dia­be­tes­er­kran­kung beim Kochen und Ein­kau­fen zurück­zu­füh­ren ist.

Die Kos­ten­ent­schei­dung beruht auf den §§ 183‚ 193 Sozi­al­ge­richts­ge­setz (SGG)

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