Sozialgericht Osnabrück, Urteil vom 16.11.2012, Az. S 14 P 74/08

In dem Rechtsstreit

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hat die 14. Kammer des Sozialgerichts Osnabrück auf die mündliche Verhandlung vom 16 November 2012 […] für Recht erkannt:

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 21. August 2008 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 26. November 2008 und vom 03. August 2009 verurteilt, dem Kläger Pflegegeld nach der Pflegestufe l ab dem 6. Dezember 2008 zu gewähren.

Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Gewährung von Pflegegeld nach der Pflegestufe I streitig.

Der am 6. Dezember 2004 geborene Kläqer ist bei der Beklagten sozial pflegeversichert. Bei ihm manifestierte sich im April 2008 ein Diabetes mellitus Typ I. Die Insulingabe erfolgt seitdem in Form einer Insulinumpentherapie. Hierzu ist der Kläger mit einem Katheter am Gesäß versorgt.

Der Kläger beantragte im Juli 2008 Pflegegeld von der Beklagten.

Eine Gutachterin des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Niedersachsen und im Lande
Bremen (MDK) untersuchte den Kläger und stellte im Gutachten vom 11. August 2008 einen täglichen Hilfebedarf für den Bereich der Körperpflege von 12 Minuten fest. Sie berücksichtigte für ein zehnmaltägliches Händewaschen vor der Blutzuckerkontrolle einen Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind von 3 Minuten. Das Baden und Richten der Bekleidung sei zeitintensiver wegen der Katheterableitung. Für das tägliche Baden ging sie von einem Hilfebedarf von 6 Minuten und für das zehmaltägliche Richten der Bekleidung von 3 Minuten aus.

Bei der Nahrungsaufnahme nahm sie bei sieben Mahlzeiten am Tag einen Hilfebedarf von 14 Minuten an‚ da der Kläger ein schlechter Esser sei und die Nahrungsaufnahme deshalb beaufsichtigt und teilweise angeleitet werden müsse. Für das Ankleiden und Entkleiden stellte sie einen Hilfebedarf von 5 Minuten fest. Hinsichtlich der näheren Einzelheiten wird auf das Gutachten verwiesen (Bl 26ff. des Verwaltungsvorgangs der Beklagten).

Hierauf gestützt lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 21. August 2008 ab, gegen den der Kläger Widerspruch erhob.

Eine andere Gutachterin des MDK untersuchte den Kläger und stellte aufgrund der mittels Katheter angebrachten Insulinpumpe sowie einem Einnässen einen Hilfebedarf des Klägers gegenüber gesunden gleichaltrigen Kindern bei der Ganzkörperwäsche, bei der Teilwäsche des Oberkörpers, beim Wasserlassen‚ beim Richten der Bekleidung und beim An- und Entkleiden fest.

Sie ermittelte einen Hilfebedarf für die Körperpflege im Umfang von 10 Minuten und für den Bereich der Mobilität von 7 Minuten. Hinsichtlich der näheren Einzelheiten wird auf das Gutachten vom 24. November 2008 verwiesen (Bl 46 ff. des Verwaltungsvorgangs der Beklagten).

Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 26. November 2008 zurück.

Hiergegen richtet sich die am 29. Dezember 2008 bei Gericht eingegangene Klage. Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers mit einem weiteren Widerspruchsbescheid vom 3. September 2009 zurück.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung von zwei Sachverständigengutachten.

Der Sachverständige Dr…. untersuchte den Kläger am 24. August 2010. Er befragte die Eltern des Klägers. Nach deren Angaben sei der Kläger jeden Abend gebadet worden Dazu sei vorher die Insulinpumpe abgestöpselt und der Katheter mit einem Pflaster abgedeckt worden. Beim anschließenden Baden hätte der Kläger altersentsprechend mithelfen können, insbesondere beim Waschen der Hände, des Gesichts, beim Einschäumen der Haare mit Shampoo. Beim Ausspülen des Shampoos sei Hilfe erforderlich gewesen. Auch beim Reinigen des Intimbereichs sei Hilfe notwendig gewesen. Der Kläger habe anschließend Hilfe beim Abtrocknen benötigt. Nachdem Baden habe die Pumpe wieder an den Katheter angeschlossen werden müssen. Morgens seien in der Regel Hände und Gesicht gewaschen worden, auch dies unter
anleitender und aktivierender Pflege. Die Zahnpflege sei zweimal täglich erfolgt, ein Nachputzen sei notwendig gewesen. Das An- und Entkleiden sei weitgehend selbständig möglich gewesen, sei aber insofern etwas aufwendiger als bei gesunden gleichaltrigen Kindern, da der Kläger aufgrund der lnsulinpumpe besonders hätte aufpassen müssen, insbesondere beim An- und Ausziehen der Hose. Dennoch sei der Großteil der Verrichtung selbständig unter nur punktueller Hilfe durchgeführt worden. Durchschnittlich einmal täglich sei ein Bekleidungswechsel nach dem Kindergartenbesuch bei übermäßig verschmutzter Bekleidung mit punktueller Hilfe notwendig gewesen. Der Kläger habe aufgrund der Pumpenversorgung punktuelle Unterstützung anlässlich des Wasserlassens und Stuhlgangs beim Herunterziehen der Hose und anschließendem Richten der Bekleidung benötigt. Durchschnittlich einmal wöchentlich sei es zu nächtlichem Einnässen gekommen. Der Kläger sei in der Lage gewesen, sich selbständig die Hände zu waschen, es habe jedoch darauf geachtet werden müssen, dass die Fingerkuppen ausreichend gereinigt wurden. Nach verbaler Ermahnung habe der Kläger dann selbst die Aufforderung der Mutter umsetzen können. Der Kläger habe zum Essen angehalten werden müssen.

Der Kläger demonstrierte während der Untersuchung die Zahnpflege sowie das Händewaschen. Dr. .. stellte ein selbständiges und altersgerechtes Putzen der Zähne fest. Nach entsprechender Aufforderung der Mutter habe der Kläger sich die Hände mit Seife gewaschen und auch die Fingerkuppen. Dr. … stellte aufgrund der Pumpenversorgung und dem Einnässen einen zusätzlichen Hilfebedarf des Klägers gegenüber gesunden gleichaltrigen Kindern fest, und zwar bei der Körperpflege im Umfang von 18 Minuten und im Bereich der Mobilität im Umfang von 6 Minuten.

Die Pflegesachverständige … untersuchte den Kläger am 23. Januar 2012. Sie stellte keine Beeinträchtigungen des Stütz- und Bewegungsapparates, der Sinnesorgane und sowie des zentralen Nervensystems und der Psyche des Klägers
fest, der altersgerecht entwickelt sei. Sie ermittelte einen Hilfebedarf des Klägers im Bereich der Grundpflege von täglich 143 Minuten fest, von denen die Zeiten für den Pflegeaufwand eines gleichaltrigen gesunden Kindes in Abzug zu bringen seien. Hinsichtlich der näheren Einzelheiten wird auf das Gutachten vom 31. Januar 2012 verwiesen (Bl 119 ff. der Gerichtsakte).

Der Kläger meint, die Feststellungen der Sachverständigen seien zutreffend. Es seien insbesondere Blutzuckermessungen und Insulingaben wegen der geänderten Insulintherapie entgegen der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts als Maßnahme der Grundpflege berücksichtigungsfähig, weil sie in einem unmittelbaren Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme stünden.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 21. August 2008 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 26. November 2008 und vom 3. September 2009 zu verurteilen, ihm Pflegegeld nach der Pflegestufe I ab dem 6. Dezember 2008 zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die Voraussetzungen einer Pflegestufe im Falle des Klägers für nicht erfüllt.
Das Gutachten vom 31. Januar 2012 spiegle nicht die gefestigte Rechtsprechung wieder.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach-‚und Strejtstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist begründet.

Der Bescheid der Beklagten vom 21. August 2008 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 26. November 2008 und vom 3. September 2009 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit die Beklagte es ablehnte, dem Kläger für die Zeit vom 6. Dezember 2008 Pflegegeld zu gewähren.

Der Kläger hat für die Zeit vom 6.Dezember 2011 an einen Anspruch auf Pflegegeld nach der Pflegestufe I.

Pflegebedürftig im Sinne des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) sind gemäß § 14 Abs. 1 SGB XI Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßigen wiederkehrende Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15) der Hilfe bedürfen. Für die Gewährung von Leistungen nach dem SGB XI sind pflegedürftige Personen nach § 14 des SGB XI gemäß § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB XI der Pflegestufen I bis III zuzuordnen.

Pflegebedürftige der Pflegestufe I sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen, § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB XI.

Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grund-pflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss täglich im Wochendurchschnitt in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen, § 15 Abs, 3 Satz 1 Nr. 1 SGB XI.

Bei Kindern ist für die Zuordnung gemäß § 15 Abs. 2 SGB XI der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend. Die Ermittlung des zusätzlichen Hilfebedarfs bei Kindern kann durch die Ermittlung des Gesamtpflegeaufwandes abzüglich des Pflegeaufwandes eines gesunden Kindes nach den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI erfolgen. Die Sachverständige hat diese Differenzberechnung ihrer Begutachtung zugrunde gelegt.

Bei geistig gesunden Kindern kann die Ermittlung des zusätzlichen Hilfebedarfs auch durch eine konkrete Schätzung des jeweiligen Mehraufwandes erfolgen (vgl. Urteil des Bundessozialgerichts vom 26. November 1998, B 3 P 20/07 R). Diesen Ansatz haben der MDK und der Dr. …ihren Feststellungen zugrundegelegt und auf den konkreten Mehraufwand abgestellt, der durch die Insulinpumpentherapie und durch das Einnässen verursacht wird.

Im Falle des Klägers verursachen die Insulintherapie und das Einnässen einen konkret fassbaren Mehrbedarf, weil der Kläger im Übrigen normal entwickelt ist und sich als gesundes Kind mit dem dann noch vorhandenen Pflegebedarf vorstellen lässt. Dagegen wird durch die Vorgehensweise der Sachverständigen … ein Mehraufwand fingiert, der entweder tatsächlich nicht vorhanden ist, weil der Pflegebedarf unzutreffend von ihr geschätzt wurde oder der nicht durch die vorhandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Klägers und seiner Entwicklung verursacht ist.

So hat die Sachverständige … einen Mehraufwand beim Kämmen, bei der Zahnpflege, bei der morgendlichen Teilwäsche festgestellt, der nicht nachvollziehbar ist und bei den sonstigen Verrichtungen der Körperpflege einen Mehraufwand angegeben, der im Hinblick auf die beiden Ursachen des Pflegemehraufwandes nicht plausibel ist. So hat die Sachverständige … zum Beispiel beim Baden mit zunehmendem Alter des Klägers einen höheren Pflegeaufwand konstruiert, indem sie von einem Pflegeaufwand von 20 Minuten ausgegangen ist und nicht gewürdigt hat, dass nach den Zeitwerten der Begutachtungsrichtlinien der Pflegeaufwand eines gesunden Kindes beim Baden vom 4 Lebensjahr von 12 Minuten bis zum 7 Lebensjahr auf 6 Minuten zurückgeht.

Obwohl die Hilfemaßnahmen beim Baden bezüglich des Infusionssets und der Katheterstelle identisch waren, wird hierdurch mit zunehmendem Alter ein zunehmender Pflegemehraufwand fingiert.

Ausgehend hiervon gibt die konkrete Schätzung des Pflegemehraufwandes im vorliegenden Fall die tatsächlichen Verhältnisse realitätsgerechter wieder als die von der Sachverständigen … vorgenommene Differenzberechnung.

Aufgrund der Feststellungen bis zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung steht fest, dass der konkrete Mehrbedarf des Klägers im Bereich der Grundpflege seit Vollendung des vierten Lebensjahres im Wochendurchschnitt bei täglich über 45 Minuten und im Bereich der Hauswirtschaft bei 90 Minuten liegt.

Für die durch das Einnässen bedingte Teilwäsche des Unterkörpers des Klägers benötigt er nach den Feststellungen von Dr. … Hi|fe im Umfang von im Wochendurchschnitt täglich 1 Minute. Dies ist plausibel bei einem im Durchschnitt einmal in der Woche erfolgenden Einnässen. Für die Teilwäsche der Hände benötigt der Kläger zusätzliche Hilfe vor den Blutzuckermessungen, damit sichergestellt ist, dass er die Fingerkuppen ausreichend reinigt. Es finden zwischen 9 und 12 Blutzuckermessungen täglich statt, wobei nach den Feststellungen der Sachverständigen keine vorherige Reinigung der Hände stattfindet, wenn der Kläger bereits zu Bett gegangen ist.

Plausibel ist deshalb für durchschnittlich 10 Waschungen ein Hilfebedarf von 5 Minuten. Ein geringerer Beaufsichtigungs- und Anleitungsbedarf wie ihn Dr. … und der MDK ermittelt haben, ist im Hinblick auf die Gesamtdauer des Waschvorgangs dagegen nicht überzeugend. Für das tägliche Baden hat eine Gutachterin des MDK einen Hilfebedarf von 6 Minuten festgestellt. ln dieser Zeit kann die Insulinpumpe abgenommen, die Katheterstelle abgeklebt und die Insulinpumpe wieder angebracht werden. Für das sechsmaltägliche Wasserlassen und den zweimaltäglichen Stuhlgang beträgt der Mehraufwand für die Hilfe beim Umgang mit der Insulinpumpe und der Intimreinigung nach den Feststellungen von Dr. … 3 Minuten für das Wasserlassen, 2 Minuten für den Stuhlgang und 4 Minuten für dasanschließende Richten der Bekleidung, was plausibel ist.

Für das An- und Entkleiden bestand in den letzten Jahren je nach der Häufigkeit des Wechsels der Bekleidung aufgrund der Versorgung des Klägers mit der Insulinpumpe ein Pflegemehraufwand von täglich bis zu 10 Minuten im Wochendurchschnitt.

Sollte der Kläger aufgrund der Insulinpumpenversorgung nachts umgelagert werden, zählt diese Verrichtung zur Behandlungspflege.

Für den Bereich der Ernährung ist ein zusätzlicher Hilfebedarf für die Blutzuckermessung und die Insulingabe zu berücksichtigen im Umfang von täglich 14 Minuten sowie ein Mehraufwand für die Beaufsichtigung ab Vollendung des vierten Lebensjahres im Umfang von ebenfalls 14 Minuten. Die Insulingabe gegebenenfalls vor dem Essen und unmittelbar danach steht in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme, weil die Insulinmengenfestlegung bei der Insulinpumpenversorgung des Klagers unmittelbar an die Zeitpunkte vor und nach der Nahrungsaufnahme gekoppelt ist. Der Beaufsichtigungsbedarf resultiert aus der Kontrolle, ob und in welchem Umfang der Kläger die vorbereiteten Mahlzeiten zu sich genommen hat. Vor Vollendung des vierten Lebensjahres bestand insoweit kein Bedarf, weil auch gesunde Kinder in dem Alter beaufsichtigt werden müssen.

Der Mehrbedarf im Bereich der Hauswirtschaft beläuft sich auf 90 Minuten täglich im Wochendurchschnitt nach den Feststellungen von Dr…. was auf die Besonderheiten der Diabeteserkrankung beim Kochen und Einkaufen zurückzuführen ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 183‚ 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG)