Tat­be­stand

Bei dem im Juli 1985 gebo­re­nen, bei der beklag­ten Pfle­ge­kas­se fami­li­en­ver­si­cher­ten Kläger wurde wegen einer Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz seit dem 15. März 1996 eine Heim­dia­ly­se durch­ge­führt. Am 21. März 1996 bean­trag­te er Pfle­ge­geld aus der sozia­len Pfle­ge­ver­si­che­rung, das die Beklag­te nach Begut­ach­tung durch den Medi­zi­ni­schen Dienst der Kran­ken­kas­sen (MDK) gemäß Pfle­ge­stu­fe I bewil­lig­te (Bescheid vom 23. April 1996); der auf Gewäh­rung von Pfle­ge­geld nach der Pfle­ge­stu­fe II gerich­te­te Wider­spruch wurde zurück­ge­wie­sen (Wider­spruchs­be­scheid vom 18. Novem­ber 1996). Am 4. Januar 1997 wurde dem Kläger eine Niere trans­plan­tiert, die eine wei­te­re Dia­ly­se­be­hand­lung ent­behr­lich machte.

Im Kla­ge­ver­fah­ren hat der Kläger vor­ge­tra­gen, er habe bis zum 4. Januar 1997 Pfle­ge­be­darf bei der Nah­rungs­be­sor­gung und ‑zube­rei­tung, der Anfer­ti­gung des Dia­ly­se­pro­to­kolls und der Gerä­te­war­tung gehabt, außer­dem habe er vier­mal täg­lich 20 Minu­ten, ab August 1996 wegen Schul­wech­sels jeweils 30 Minu­ten zur Schule und zurück gefah­ren werden müssen. Das Sozi­al­ge­richt (SG) hat die Beklag­te für die Zeit vom 15. März 1996 bis zum 4. Januar 1997 zu Leis­tun­gen nach Pfle­ge­stu­fe II ver­ur­teilt (Urteil vom 23. Juni 1998). Das Lan­des­so­zi­al­ge­richt (LSG) hat die Beru­fung der Beklag­ten zurück­ge­wie­sen (Urteil vom 26. Novem­ber 1998) und aus­ge­führt, die Pfle­ge­be­darfs­be­rech­nung des SG mit min­des­tens 160,5 Minu­ten täg­li­cher Grund­pfle­ge (Waschen, Duschen, Aufstehen/Zubettgehen, An-/Aus­klei­den zusam­men 65 Minu­ten, Arzt­be­su­che 38,5 Minu­ten sowie Beglei­tung zur und von der Schule 57–85 Minu­ten) und 85 Minu­ten haus­wirt­schaft­li­cher Ver­sor­gung sei im wesent­li­chen zutref­fend. Das gelte ins­be­son­de­re für den gesetz­lich vor­ge­schrie­be­nen Schul­be­such. Den Schul­bus habe der Kläger wegen unbe­re­chen­ba­ren Ver­hal­tens der Mit­schü­ler und der dadurch beding­ten Ver­let­zungs- und Infek­ti­ons­ge­fahr bei außen­lie­gen­dem Dia­ly­se­ka­the­ter nicht benut­zen können. Daher könne offen­blei­ben, ob von dem vom SG berech­ne­ten Grund­pfle­ge­be­darf die nur 10,5 Minu­ten täg­lich betra­gen­den War­te­zei­ten beim Arzt abge­zo­gen werden müßten.

Mit der Revi­si­on rügt die Beklag­te die Ver­let­zung von § 14 Sozi­al­ge­setz­buch Elftes Buch (SGB XI). Der Schul­be­such sei nicht zu berück­sich­ti­gen, weil er für die Auf­recht­erhal­tung der häus­li­chen Lebens­füh­rung des Klä­gers nicht erfor­der­lich gewe­sen sei. Die Beklag­te bean­tragt,

das Urteil des Lan­des­so­zi­al­ge­richts Nord­rhein-West­fa­len vom 26. Novem­ber   1998 sowie das Urteil des Sozi­al­ge­richts Aachen vom 23. Juni 1998     auf­zu­he­ben und die Klage abzu­wei­sen.

Der Kläger bean­tragt,

die Revi­si­on zurück­zu­wei­sen.

Die Betei­lig­ten haben einer Ent­schei­dung ohne münd­li­che Ver­hand­lung zuge­stimmt.

Ent­schei­dungs­grün­de

Die Revi­si­on der Beklag­ten ist begrün­det; die Urtei­le der Vor­in­stan­zen waren abzu­än­dern, die Klage war abzu­wei­sen.

Die ange­foch­te­nen Beschei­de sind recht­mä­ßig, weil der Kläger keinen Anspruch auf Leis­tun­gen gemäß Pfle­ge­stu­fe II nach dem SGB XI hat.

Der Anspruch auf Pfle­ge­geld, den der Kläger seit dem 1. März 1996, also einem Zeit­punkt nach dem Inkraft­tre­ten des Leis­tungs­rechts der Pfle­ge­ver­si­che­rung am 1. April 1995 (Art 68 Abs 2 des Pflege-Ver­si­che­rungs­ge­set­zes <Pfle­geVG> vom 26. Mai 1994, BGBl I, 1014) gel­tend macht, setzt gemäß § 37 Abs 1 SGB XI voraus, daß Pfle­ge­be­dürf­tig­keit iS des § 14 SGB XI vor­liegt. Nach § 14 Abs 1 SGB XI sind pfle­ge­be­dürf­tig iS des SGB XI solche Per­so­nen, die wegen einer kör­per­li­chen, geis­ti­gen oder see­li­schen Krank­heit oder Behin­de­rung für die gewöhn­li­chen und regel­mä­ßig wie­der­keh­ren­den Ver­rich­tun­gen im Ablauf des täg­li­chen Lebens auf Dauer zumin­dest in erheb­li­chem Maße der Hilfe bedür­fen. Die gewöhn­lich und regel­mä­ßig wie­der­keh­ren­den Ver­rich­tun­gen werden in Abs 4 der Vor­schrift in die Berei­che Kör­per­pfle­ge, Ernäh­rung und Mobi­li­tät (Grund­pfle­ge) sowie den Bereich der haus­wirt­schaft­li­chen Ver­sor­gung auf­ge­teilt. Nach § 15 Abs 1 Nr 2 SGB XI in der ursprüng­li­chen Fas­sung des Geset­zes vom 26. Mai 1994 (BGBl I, 1014), der durch das 1. SGB XI-Ände­rungs­ge­setz (1. SGB XI-ÄndG) vom 14. Juni 1996 (BGBl I, 830) zu § 15 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB XI gewor­den ist, setzt die Zuord­nung eines Pfle­ge­be­dürf­ti­gen zur Pfle­ge­stu­fe II (Schwer­pfle­ge­be­dürf­ti­ge) voraus, daß er bei der Kör­per­pfle­ge, der Ernäh­rung oder der Mobi­li­tät min­des­tens drei­mal täg­lich zu ver­schie­de­nen Zeiten und zusätz­lich mehr­fach in der Woche bei der haus­wirt­schaft­li­chen Ver­sor­gung der Hilfe bedarf. Dabei gehö­ren zum Bereich der Kör­per­pfle­ge das Waschen, Duschen, Baden, die Zahn­pfle­ge, das Kämmen, Rasie­ren und die Darm- und Bla­sen­ent­lee­rung, zum Bereich der Ernäh­rung das mund­ge­rech­te Zube­rei­ten und die Auf­nah­me der Nah­rung und zum Bereich der Mobi­li­tät das selb­stän­di­ge Auf­ste­hen und Zubett­ge­hen, An- und Aus­klei­den, Gehen, Stehen, Trep­pen­stei­gen sowie das Ver­las­sen und Wie­der­auf­su­chen der Woh­nung (§ 14 Abs 4 Nrn 1 bis 3 SGB XI). Zusätz­lich wird nach § 15 Abs 3 Nr 2 SGB XI (idF des 1. SGB XI-ÄndG) vor­aus­ge­setzt, daß der Zeit­auf­wand, den eine nicht als Pfle­ge­kraft aus­ge­bil­de­te Pfle­ge­per­son für die erfor­der­li­chen Leis­tun­gen der Grund­pfle­ge und der haus­wirt­schaft­li­chen Ver­sor­gung benö­tigt, täg­lich im Wochen­durch­schnitt drei Stun­den beträgt, wobei auf die Grund­pfle­ge min­des­tens zwei Stun­den ent­fal­len müssen. Der Senat hat bereits ent­schie­den, daß ein in der ursprüng­li­chen Fas­sung des § 15 Abs 3 SGB XI ent­hal­te­nes Rege­lungs­de­fi­zit bezüg­lich der für die ein­zel­nen Pfle­ge­stu­fen erfor­der­li­chen zeit­li­chen Min­dest­vor­aus­set­zun­gen durch die Neu­fas­sung des § 15 Abs 3 SGB XI zum 25. Juni 1996 auch für die zurück­lie­gen­de Zeit seit dem Inkraft­tre­ten des SGB XI aus­ge­füllt worden ist (Urteil vom 6. August 1998 — B 3 P 17/97 R — SozR 3–3300 § 14 Nr 6).

Bei Kin­dern hängt die Zuord­nung zu den ein­zel­nen Pfle­ge­stu­fen grund­sätz­lich von den­sel­ben Vor­aus­set­zun­gen ab wie bei Erwach­se­nen. Es ist jedoch nicht der gesam­te, son­dern nur der zusätz­li­che Hil­fe­be­darf (Mehr­be­darf, Mehr­auf­wand) gegen­über einem gesun­den gleich­alt­ri­gen Kind maß­ge­bend (§ 15 Abs 2 SGB XI); die Vor­schrift gibt auch keine Hand­ha­be, den feh­len­den oder nicht aus­rei­chen­den oder für eine höhere Pfle­ge­stu­fe nicht aus­rei­chen­den Hil­fe­be­darf eines Kindes bei der Grund­pfle­ge mit Hilfe eines beson­ders hohen haus­wirt­schaft­li­chen Mehr­be­darfs — im Ver­gleich zu gesun­den Kin­dern — aus­zu­glei­chen (vgl zum Ganzen BSGE 82, 27, 36 = SozR 3–3300 § 14 Nr 2; BSG SozR 3–3300 § 14 Nr 4, Urteil des Senats vom 26. Novem­ber 1998, B 3 P 20/97 R sowie Urteil des 10. Senats vom 27. August 1998, B 10 KR 4/97 R — beide zur Ver­öf­fent­li­chung vor­ge­se­hen).

Ein Anspruch des Klä­gers auf Leis­tun­gen gemäß der Pfle­ge­stu­fe II schei­tert daran, daß der dafür erfor­der­li­che Grund­pfle­ge­be­darf von min­des­tens 120 Minu­ten täg­lich nicht vor­liegt. Der im streit­be­fan­ge­nen Zeit­raum ca zehn­ein­halb bis elf­ein­halb Jahre alte Kläger hatte im Ver­gleich zu gesun­den Kin­dern keinen Mehr­be­darf an Grund­pfle­ge in diesem Umfang. Für die Zuord­nung zu einer Pfle­ge­stu­fe ist, wie der Senat bereits mit Urteil vom 19. Febru­ar 1998 (B 3 P 3/97 R — SozR 3–3300 § 14 Nr 2 — inzwi­schen st Rspr) ent­schie­den hat, nur der Umfang des Pfle­ge­be­darfs bei den gewöhn­li­chen und wie­der­keh­ren­den Ver­rich­tun­gen maß­ge­bend, die in § 14 Abs 4 SGB XI genannt sind. Nach den unan­ge­grif­fe­nen Fest­stel­lun­gen des LSG kann beim Kläger für Waschen/Duschen, Aufstehen/Zubettgehen, An-/Aus­klei­den ein Pfle­ge­be­darf von zusam­men 65 Minu­ten täg­lich ange­setzt werden. Dar­über hinaus kann dahin­ste­hen, ob außer­dem Arzt­be­su­che mit War­te­zei­ten von 38,5 Minu­ten täg­lich ein­zu­rech­nen sind. Denn der addier­te Grund­pfle­ge­be­darf von höchs­tens 113,5 Minu­ten erreicht auch dann nicht den genann­ten Grenz­wert für die Pfle­ge­stu­fe II. Es kann ferner dahin­ste­hen, ob die Beglei­tung des Klä­gers zur Schule über­haupt not­wen­dig war. Das LSG hat dazu keine Fest­stel­lun­gen getrof­fen, son­dern ohne Prü­fung der Alter­na­ti­ve, ob der Kläger nicht mit einem Fahr­rad oder auch einem Taxi in zumut­ba­rer Weise hätte zur Schule fahren können, ohne eine Begleit­per­son in Anspruch zu nehmen, die Not­wen­dig­keit bejaht.

Des­halb bedarf es aber keiner Zurück­ver­wei­sung des Rechts­streits. Die Revi­si­on macht näm­lich zu Recht gel­tend, daß die Beglei­tung des Klä­gers auf dem Schul­weg nicht als Grund­pfle­ge­be­darf iS der §§ 14, 15 SGB XI gewer­tet werden kann. Denn diese Hilfe kann keiner der Ver­rich­tun­gen des § 14 Abs 4 SGB XI zuge­rech­net werden. In Betracht kommt dabei nur die Ver­rich­tung im Bereich der Mobi­li­tät “Ver­las­sen und Wie­der­auf­su­chen der Woh­nung” (§ 14 Abs 4 Nr 3 SGB XI). Zu dieser Ver­rich­tung hat der Senat bereits ent­schie­den, daß aus dem Wort­laut der Vor­schrift, die nur den Vor­gang als sol­chen anführt und bezüg­lich der außer­halb der Woh­nung ver­folg­ten Zwecke keine Anga­ben macht, nicht geschlos­sen werden dürfe, der Gesetz­ge­ber habe die Hilfe zu jeg­li­chem Zweck sowie in jedem zeit­li­chen Umfang als not­wen­di­gen Hil­fe­be­darf mit­ein­be­zie­hen wollen.

Die Hilfe außer­halb der Woh­nung muß viel­mehr erfor­der­lich sein, um ein Wei­ter­le­ben in der eige­nen Woh­nung zu ermög­li­chen. Die Beglei­tung einer geis­tig behin­der­ten Erwach­se­nen zur Hal­te­stel­le des Busses, mit dem sie den Weg zu einer Behin­der­ten­werk­statt zurück­legt, hat der Senat nicht als Pfle­ge­be­darf iS des SGB XI gewer­tet (BSG SozR 3–3300 § 14 Nr 5). Ganz ähn­lich hat der Senat (Urteil vom 20. Novem­ber 1998, B 3 P 20/97 R — zur Ver­öf­fent­li­chung vor­ge­se­hen -) die Beglei­tung zu einer reha­bi­li­ta­ti­ven För­de­rungs­maß­nah­me für ein ent­wick­lungs­be­hin­der­tes Kind nicht als aus­rei­chend ange­se­hen, weil die Maß­nah­me nicht für die Auf­recht­erhal­tung der häus­li­chen Exis­tenz uner­läß­lich war, son­dern der (reha­bi­li­ta­ti­ven) Bes­se­rung des Gesund­heits­zu­stan­des diente. In einer wei­te­ren Ent­schei­dung (BSG SozR 3–3300 § 14 Nr 6) hat der Senat mit ent­spre­chen­der Begrün­dung auch die not­wen­di­ge Beglei­tung eines Pfle­ge­be­dürf­ti­gen auf dem Weg zur Arbeits­stel­le unbe­rück­sich­tigt gelas­sen. An dieser Recht­spre­chung ist fest­zu­hal­ten. Dabei ist mit dem LSG davon aus­zu­ge­hen, daß der Schul­be­such des Klä­gers nicht nur zur Erfül­lung der Schul­pflicht, son­dern auch zur alters­ge­rech­ten Ent­wick­lung und Sozia­li­sa­ti­on im schu­li­schen wie außer­schu­li­schen Zusam­men­le­ben mit gleich­alt­ri­gen Schul­ka­me­ra­den erfor­der­lich war.

Wie der Senat bereits in einer Reihe von Ent­schei­dun­gen ent­wi­ckelt hat, will die gesetz­li­che Pfle­ge­ver­si­che­rung aber nicht sämt­li­che Risi­ken der Pfle­ge­be­dürf­tig­keit abde­cken, son­dern in mehr­fa­cher Hin­sicht nur ein begrenz­tes gesetz­ge­be­ri­sches Ziel­pro­gramm ver­wirk­li­chen. Dazu dient vor allem der abge­schlos­se­ne Kata­log der Ver­rich­tun­gen des § 14 Abs 4 SGB XI, der ledig­lich kör­per­li­che Grund­vor­aus­set­zun­gen erfaßt und die Leis­tun­gen bei Pfle­ge­be­dürf­tig­keit an die Unfä­hig­keit zur Aus­füh­rung dieser für die Auf­recht­erhal­tung eines eige­nen Haus­halts nöti­gen Ver­rich­tun­gen knüpft. Das hat zur Folge, daß auch Hilfen bei dem Ver­las­sen und Wie­der­auf­su­chen der Woh­nung nur inso­weit zur berück­sich­ti­gen sind, als sie für das Wei­ter­le­ben in der Woh­nung uner­läß­lich sind.

Das ist bei einer Beglei­tung zur Ermög­li­chung des Schul­be­suchs, auch im Rahmen der Schul­pflicht, nicht der Fall. Das LSG hat zwar zu Recht betont, daß der Schul­be­such des Klä­gers das Ziel ver­fol­ge, ihn lebens­tüch­tig zu machen. Inso­weit mag Schul­bil­dung auch als Grund­be­dürf­nis zu bezeich­nen sein, das etwa bei der Ver­sor­gung mit Hilfs­mit­teln im Bereich der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung berück­sich­tigt wird (vgl BSG SozR 3–2500 § 33 Nr 22; SozR 2200 § 182 Nr 73). Das bedeu­tet aber nicht, daß eine Schul­aus­bil­dung auch im Bereich der Pfle­ge­ver­si­che­rung als Grund­be­dürf­nis zu berück­sich­ti­gen ist, wie das LSG anschei­nend gefol­gert hat.

Denn die Leis­tungs­pflicht der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung knüpft an ande­ren Vor­aus­set­zun­gen an. Die Ver­sor­gung mit Hilfs­mit­teln hat dort zum Ziel, nicht nur die eigene Haus­halts­füh­rung auf­recht­zu­er­hal­ten, son­dern auch die sons­ti­gen exis­ten­ti­el­len Bedürf­nis­se nach Kom­mu­ni­ka­ti­on, nach Teil­nah­me am gesell­schaft­li­chen Leben und auf Schaf­fung eines gewis­sen kör­per­li­chen und geis­ti­gen Frei­raums (BSGE 66, 245, 246 = SozR 3–2500 § 33 Nr 1; stRspr) zu erfül­len. Daß auch die Teil­nah­me am Schul­be­such dar­un­ter fällt, ist auf die ursprüng­li­che Geset­zes­fas­sung zurück­zu­füh­ren, die als Ziel der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung im Kran­ken­ver­si­che­rungs­recht die Wie­der­her­stel­lung der Arbeits­fä­hig­keit genannt hat (§ 187 Nr 3 RVO idF vor dem RehaAn­glG). Die Recht­spre­chung hat dieses mit der Aus­wei­tung des Krei­ses der Ver­si­cher­ten ent­spre­chend auf die Schul­fä­hig­keit von Schü­lern aus­ge­dehnt (vgl BSGE 30, 15 = SozR Nr 37 zu § 182 RVO). Bei den spä­te­ren Geset­zes­än­de­run­gen ist das Ziel der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung, die Arbeits­fä­hig­keit her­zu­stel­len, nicht mehr aus­drück­lich genannt worden. Die Kran­ken­kas­sen sind dafür aber umfas­send zur medi­zi­ni­schen Reha­bi­li­ta­ti­on ver­pflich­tet worden (vgl § 21 Abs 1 Nr 2 Buchst e SGB I; § 11 Abs 2 SGB V), so daß nach wie vor die Her­stel­lung der Arbeits­fä­hig­keit wie auch der Schul­fä­hig­keit dar­un­ter fällt.

Für die Leis­tungs­pflicht der Pfle­ge­ver­si­che­rung läßt sich daraus nichts her­lei­ten. Die Beglei­tung eines Pfle­ge­be­dürf­ti­gen zur Schule fällt auch nicht aus dem Grunde in den Auf­ga­ben­be­reich der Pfle­ge­ver­si­che­rung, weil sie zur Auf­recht­erhal­tung einer eigen­stän­di­gen Haus­halts­füh­rung erfor­der­lich sei, wie das LSG ohne nähere Begrün­dung gemeint hat. Es ist zwar ein­zu­räu­men, daß die in der Schule ver­mit­tel­ten Fähig­kei­ten und Kennt­nis­se auch der eigen­stän­di­gen Haus­halts­füh­rung zugute kommen. Sie zielen aber nicht vor­ran­gig darauf ab, son­dern sollen gene­rell die Vor­aus­set­zun­gen für ein eigen­stän­di­ges Leben in der Gesell­schaft und für die Aus­übung eines Berufs schaf­fen. In dieser Ziel­rich­tung besteht kein Unter­schied zu den Maß­nah­men, mit denen bestimm­te Grup­pen von kör­per­lich oder geis­tig Behin­der­ten befä­higt werden sollen, sich selbst zu ver­sor­gen und ihre eigene Exis­tenz zu sichern. Werden Hilfen in diesem Berei­chen erfor­der­lich, fallen sie ent­we­der in die Zustän­dig­keit eines Reha­bi­li­ta­ti­ons­trä­gers oder in den Auf­ga­ben­be­reich der Ein­glie­de­rungs­hil­fe für Behin­der­te, für den der Sozi­al­hil­fe­trä­ger auch nach Ein­füh­rung der Pfle­ge­ver­si­che­rung (vgl § 13 Abs 2 Satz 3 SGB XI) zustän­dig geblie­ben ist. Zu den Maß­nah­men der Ein­glie­de­rungs­hil­fe zählt nach § 40 Abs 1 Nr 3 Bun­des­so­zi­al­hil­fe­ge­setz (BSHG) ins­be­son­de­re die Hilfe zu einer ange­mes­se­nen Schul­bil­dung, vor allem im Rahmen der all­ge­mei­nen Schul­pflicht und durch Hilfe zum Besuch wei­ter­füh­ren­der Schu­len. Dar­un­ter fällt auch eine not­wen­di­ge Beglei­tung auf dem Schul­weg (VG Gießen, Beschluß vom 27. August 1997, 6 G 754/97, Juris), ebenso wie dies bei der Beglei­tung zur Beschäf­ti­gung in einer Werk­statt für Behin­der­te der Fall ist (vgl BSG SozR 3–3300 § 14 Nr 5). Sie sind glei­cher­ma­ßen nicht dem Pfle­ge­be­darf der Pfle­ge­ver­si­che­rung zuzu­ord­nen.

Die Kos­ten­ent­schei­dung folgt aus § 193 Sozi­al­ge­richts­ge­setz.

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