Bundessozialgericht, Urteil vom 19.2.1998, B 3 P 11/97 R
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom
19. Februar 1998 .….…für Recht erkannt:
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 4. September 1997 wird zurückgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.
Gründe:
I
Der 1981 geborene Kläger ist bei der beklagten Pflegekasse im Rahmen der Familienversicherung über seinen Vater gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit versichert. Er leidet an einem Diabetes mellitus Typ I. Wegen dieser Erkrankung muß er eine genau berechnete Diät einhalten, Blut- und Urinzuckermessungen vornehmen, sich Spritzen setzen bzw setzen lassen sowie ein Blutzucker-Tagebuch führen.
Im April 1995 beantragte der Kläger Pflegegeld aus der gesetzlichen Pflegeversicherung. Die Beklagte kam nach Einholung eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) zu dem Ergebnis, daß Pflegebedürftigkeit nicht vorliege. Ein Hilfebedarf bestehe nicht bei den Grundverrichtungen, sondern lediglich im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung beim “Kochen”, weil der Kläger siebenmal täglich eine Diabetes-Diät erhalte. Daß die Mutter den Blut- und Urinzuckerspiegel sehr oft, auch nachts, kontrolliere und eine allgemeine Beaufsichtigung zur Vermeidung von Eigen- und Fremdgefährdung durchführe, könne im Rahmen der Pflegeversicherung nicht berücksichtigt werden (Bescheid vom 27. September 1995 und Widerspruchsbescheid vom 17. Oktober 1996).
Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 27. Februar 1997); das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 4. September 1997). Es ist der Auffassung, der Kläger erfülle nicht die Voraussetzungen des § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB XI, weil es bereits an einem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege fehle. Die Maßnahmen im Zusammenhang mit der Diät (Berechnen, Zusammenstellen und Abwiegen der Mahlzeiten) seien ausschließlich dem Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung iS von § 14 Abs. 4 Nr. 4 SGB XI zuzuordnen, und zwar dem Kochen, und gehörten nicht zum “mundgerechten Zubereiten” der Nahrung iS von § 14 Abs. 4 Nr. 2 SGB XI. Auch das Spritzen von Insulin gehöre nicht zur Nahrungsaufnahme; es handele sich vielmehr um eine krankheitsspezifische Maßnahme, die keinem der in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten Bereiche zugeordnet werden könne. Nach dem Gutachten des MDK, den ärztlichen Bescheinigungen der behandelnden Ärzte und dem eigenen Vortrag des Klägers könne dieser die Diät-Mahlzeiten auch selbständig und ohne Hilfe Dritter aufnehmen. Schließlich könne auch die vom Kläger geltend gemachte Notwendigkeit ständiger Betreuung und Beaufsichtigung nicht als anspruchsbegründender Pflegebedarf gewertet werden.
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung formellen und materiellen Rechts. Das LSG habe, indem es seine Entscheidung ausschließlich auf die Stellungnahme des MDK gestützt und es unterlassen habe, ein neutrales Gutachten über die Frage der Pflegebedürftigkeit des Klägers einzuholen, den Untersuchungsgrundsatz (§ 103 Sozialgerichtsgesetz ) verletzt. Nicht nur beim mundgerechten Zubereiten der Nahrung, sondern auch bei deren Aufnahme bedürfe er der ständigen Anleitung, Aufforderung, Beaufsichtigung und Kontrolle durch seine Eltern; denn er selbst realisiere die Schwere seiner Krankheit nicht und sehe dahr auch nicht die Notwendigkeit der Aufnahme der vorgeschriebenen Broteinheiten ein. In materieller Hinsicht rügt der Kläger eine Verletzung der §§ 14 Abs. 1 und 15 Abs. 3 SGB XI. Auch die Verabreichung von Insulin gehöre zum Bereich der Ernährung. Wegen des erforderlichen besonders aufwendigen Einkaufens und Zubereitens der Nahrung durch seine Eltern erfülle er ferner die Voraussetzungen im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung. Im Ergebnis habe das LSG daher auch den Zeitaufwand falsch berechnet.
Der Kläger beantragt, das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 4. September 1997 und das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 27. Februar 1997 sowie den Bescheid der Beklagten vom 27. September 1995 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. Oktober 1996 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm ab April 1995 Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe I zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angegriffene Urteil.
1. Der Anspruch auf Pflegegeld, den der Kläger seit dem Inkrafttreten des Leistungsrechts der Pflegeversicherung am 1. April 1995 (Art 68 Abs. 2 des Gesetzes zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit vom 26. Mai 1994 — PflegeVG — BGBl I, 1014) geltend macht, setzt gemäß § 37 Abs. 1 SGB XI voraus, daß Pflegebedürftigkeit iS des § 14 SGB XI vorliegt. Nach § 14 Abs. 1 SGB XI sind pflegebedürftig iS des SGB XI solche Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer zumindest in erheblichem Maße der Hilfe bedürfen. Zu berücksichtigen ist mithin ausschließlich der Umfang des Pflegebedarfs bei den gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen, die Abs. 4 der Vorschrift in die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) sowie den Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung aufteilt. Nach den insoweit nicht oder nicht mit hinreichenden Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen des LSG besteht beim Kläger ein Hilfebedarf iS der §§ 14, 15 SGB XI nicht im Bereich der Grundpflege, sondern ausschließlich im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung, was auch bei Kindern nicht ausreicht. Das vom Kläger geltend gemachte aufwendige Einkaufen und Zubereiten der Nahrung gehört nicht zur Grundpflege. Im Bereich der Ernährung unterscheidet § 14 Abs. 4 SGB XI zwischen der mundgerechten Zubereitung und der Aufnahme der Nahrung einerseits (ein Hilfebedarf bei diesen Verrichtungen ist der Grundpflege nach den Nrn 1 bis 3 zuzuordnen) und dem Einkaufen und Kochen andererseits (die dem Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Nr. 4 zugewiesen sind). Die Vorschrift differenziert damit allein nach dem äußeren Ablauf der Verrichtungen; sie knüpft nicht an das mit der Verrichtung angestrebte Ziel an. Bezogen auf den Lebensbereich “Ernährung” bedeutet dies, daß nicht umfassend alle Maßnahmen einzubeziehen sind, die im konkreten Einzelfall im weitesten Sinn dem Ernährungsvorgang zugeordnet werden können. Zur Grundpflege gehört nach § 14 Abs. 4 Nr. 2 SGB XI vielmehr nur die Hilfe bei der Nahrungsaufnahme selbst sowie die letzte Vorbereitungsmaßnahme, soweit eine solche nach der Fertigstellung der Mahlzeit krankheits- oder behinderungsbedingt noch erforderlich wird (BT-Drucks 12/5262, S 96, 97; Wilde in: Hauck/Wilde, SGB XI, § 14 RdNr 34b). Dies schließt bei an Stoffwechselstörungen leidenden Personen die Einbeziehung solcher Hilfen in die Grundpflege aus, die nur dazu dienen, die Verträglichkeit der Nahrung sicherzustellen — etwa durch besonderes Einkaufen, Berechnen, Zusammenstellen und Abwiegen -, wenn derartige Maßnahmen nicht zwangsläufig im Zusammenhang mit den im Katalog aufgeführten Verrichtungen der Grundpflege vorgenommen werden müssen. Der Senat folgt nicht der Auffassung des SG Hamburg (Urteil vom 27. Juni 1996, Breith 1997, 134), wonach bei einem an Diabetes leidenden Kind das Berechnen, Zusammenstellen und Abwiegen der Mahlzeiten zum “mundgerechten Zubereiten” der Nahrung gehöre, weil dem Diabetiker eine Mahlzeit nur dann “munden” könne, wenn sie mit Hilfe aufwendiger Vorbereitungen genau berechnet sowie zubereitet sei und er andernfalls durch die Nahrung in Lebensgefahr gebracht werde. Diese Auslegung wird den Vorgaben des Gesetzes nicht gerecht, weil sie sich von dem äußeren Ablauf der Pflegemaßnahmen löst und statt dessen auf die individuelle Bedeutung einzelner Hilfeleistungen abstellt.
In den Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen über die Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit und der Pflegestufen sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Ziff 3.4) sind die Vorgaben des Gesetzes in bezug auf den Lebensbereich “Ernährung” zutreffend erläutert. Danach zählt die gesamte Vorbereitung der Nahrungsaufnahme nicht zur Grundpflege, sondern zum Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung. Das im Gesetz ausdrücklich erwähnte Einkaufen umfaßt z.B. auch den Überblick, welche Lebensmittel wo eingekauft werden müssen sowie die Kenntnis der Genieß- bzw Haltbarkeit von Lebensmitteln; zum ebenfalls erwähnten Kochen gehört auch das Vor- und Zubereiten der Bestandteile der Mahlzeiten. Die PflRi gehen zutreffend davon aus, daß der Begriff “Kochen” den gesamten Vorgang der Nahrungszubereitung umfaßt. Hierzu zählen somit auch Vorbereitungsmaßnahmen wie die Erstellung eines Speiseplans unter Berücksichtigung individueller, unter Umständen auch krankheitsbedingter Besonderheiten. Daraus folgt, daß die Tätigkeiten des Berechnens, Abwiegens, Zusammenstellens und Zubereitens der Speisen zur Herstellung der für den Kläger erforderlichen Diät zur Nahrungszubereitung zählt und damit der Verrichtung “Kochen” im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung zuzuordnen ist (aA Wilde, aaO, allerdings ohne Begründung).
2. Die Blut- und Urinzuckertests sowie das Spritzen von Insulin zählen ebenfalls nicht zur Grundpflege.
Hinsichtlich des sonstigen Aufwands der Eltern ist zwischen der Anleitung, Betreuung sowie Kontrolle bei der unmittelbaren Nahrungsaufnahme einerseits und bei sonstigen Tätigkeiten des Klägers andererseits zu unterscheiden. Eine Grundpflege liegt beim Kläger allerdings auch hier nicht vor.
a) Das Verlangen nach voller Einbeziehung krankheitsspezifischer Pflegemaßnahmen (das sind Hilfeleistungen, die nur durch eine bestimmte Erkrankung verursacht werden) in die Bemessung des Pflegebedarfs ist immerhin nachvollziehbar. Es entspräche durchaus einem Ziel, das der Gesetzgeber als wesentlichen Grund für die Einführung von Leistungen bei Pflegebedürftigkeit genannt hatte, nämlich durch die Förderung der Bereitschaft zur häuslichen Pflege die kostenintensive stationäre Pflege zurückzudrängen (BT-Drucks 11/2237, S 148 und 182 in bezug auf die Einführung der §§ 53 ff Sozialgesetzbuch Fünftes Buch ; BT-Drucks 12/5262, S 61 ff in bezug auf die Einführung des SGB XI). Nach der Begründung des Gesetzentwurfs soll insbesondere § 1 Abs. 4 SGB XI verdeutlichen, daß die Aufgabe der Pflegeversicherung gerade darin besteht, denjenigen Pflegebedürftigen Hilfen zur Verfügung zu stellen, die aufgrund des Ausmaßes ihrer Pflegebedürftigkeit in einer Weise belastet sind, daß ein Eintreten der Solidargemeinschaft notwendig wird, um eine Überforderung der Leistungskraft des Pflegebedürftigen und seiner Familie zu verhindern (BT-Drucks 12/5262, S 89). Orientiert man sich bei der Auslegung des § 14 SGB XI an dieser Zielrichtung, so liegt es nahe, solche Hilfeleistungen nicht unberücksichtigt zu lassen, die sich auf den Grad der Belastung der Angehörigen durch Pflegemaßnahmen in erheblichem Maße auswirken und die zugleich für die existentielle Lebensführung des Pflegebedürftigen unverzichtbar sind. Hierzu zählen krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen (sog Behandlungspflege) vor allem dann, wenn es um Hilfen bei sog Vitalfunktionen geht.
b) Für eine umfassende Berücksichtigung der Behandlungspflege spricht auch der Gesichtspunkt der nahtlosen Verknüpfung von gesetzlicher Kranken- und Pflegeversicherung. Die genannten, für die Existenz des Hilfebedürftigen unverzichtbaren Maßnahmen werden nämlich bei einer Versorgung im häuslichen Umfeld regelmäßig nicht im Rahmen der häuslichen Krankenpflege von der gesetzlichen Krankenversicherung geleistet. Denn der Anspruch auf häusliche Krankenpflege und damit auch auf Behandlungspflege nach § 37 Abs. 1 SGB V besteht nach § 37 Abs. 3 SGB V nicht, soweit die erforderlichen Maßnahmen von einer im Haushalt lebenden Person erbracht werden können. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, die von Familienangehörigen geleistet werden können,zählen danach im Grundsatz nicht zu den Aufgaben der Krankenversicherung. Diese wird durch diefamiliäre Hilfe entlastet, derer sich auch die Pflegeversicherung bedient. Deren Ziel, nämlich dieFörderung der häuslichen Pflegebereitschaft durch Schaffung finanzieller Anreize zur Vermeidungwesentlich kostenintensiverer stationärer Pflege, ist nur zu erreichen, wenn der Pflegebedürftige dem Grunde nach — entweder aus der Kranken- oder der Pflegeversicherung — die Leistungen beanspruchen kann, die er zur elementaren Lebensführung benötigt. Die Gesetzesbegründung erweckt zu Unrecht den Anschein, als sei die Behandlungspflege voll durch die Krankenversicherung gewährleistet. Der Ausschluß des Anspruchs auf Behandlungspflege im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gerade bei einer Versorgung im häuslichen Bereich wurde nicht erwähnt. Die Krankenversicherung entlastet sich auf diese Weise durch die Leistungen pflegender Angehöriger, so daß dies konsequenterweise zumindest bei der Bemessung des für den Leistungsanspruch in der Pflegeversicherung maßgebenden Pflegebedarfs berücksichtigt werden müßte.
c) Für diese Auslegung und damit für eine Einbeziehung krankheitsspezifischer Pflegemaßnahmen in die Bemessung des Pflegebedarfs sprechen ferner die im Gesetzentwurf zu § 15 Abs. 1 SGB XI (§ 13 Abs. 1 des Entwurfs) aufgeführten Beispiele, mit deren Hilfe die Umsetzung der in § 14 und § 15 Abs. 1 SGB XI enthaltenen Definitionen auf konkrete Lebenssachverhalte verdeutlicht werden sollte (BT-Drucks 12/5262, S 98 zu § 13 Abs. 1 Nr. 3 des Entwurfs). Als Beispiel für die Pflegestufe III wird ein Zustand bei einer nicht mehr behandlungsfähigen Krebserkrankung genannt, der lebenswichtige Funktionen wie Atmung, Kreislauf und Stoffwechsel gefährde und einen Hilfebedarf in nahezu allen Bereichen der Körperpflege, der Mobilität und Ernährung verursache. Die Pflege sei in diesen Fällen “rund um die Uhr” notwendig, “um z.B. bei Atemnot oder Erbrechen zu jeder Zeit Hilfe leisten zu können” (BT-Drucks, aaO). Bei dieser Begründung wird zwar verkannt, daß auch die Linderung von Beschwerden Krankenbehandlung und nicht bloße Pflege sein kann; die Zielrichtung, auch krankenpflegerische Hilfeleistungen miteinzubeziehen, wird jedoch hinreichend deutlich.
d) Weder die Gesetzesmaterialien noch die genannten, die Ziele der Pflegeversicherung allgemein beschreibenden Einweisungsvorschriften erlauben indessen eine Ergänzung der ausschließlich verrichtungsbezogenen Bemessung des Pflegebedarfs, wie sie § 14 SGB XI in seinen Abs. 1 und 4 vorschreibt. Dem steht der abschließend formulierte und — wie die Entstehungsgeschichte des Gesetzes ergibt — abschließend verstandene Katalog der für die Einstufung maßgebenden Kriterien entgegen. Allerdings sind die im Verlaufe des Gesetzgebungsverfahrens abgegebenen Meinungsäußerungen nicht immer widerspruchsfrei und konsequent gewesen. So läßt das im Gesetzentwurf (BT-Drucks 12/5262, S 98 zu § 13 Abs. 1 Nr. 3 des Entwurfs) genannte Beispiel einer Alzheimer-Erkrankung mit einem umfassenden Aufsichtsbedarf für die Einstufung in die Pflegestufe III nicht ausschließen, daß der Aufsichtsbedarf losgelöst von den Verrichtungen der Grundpflege als Pflegeleistung berücksichtigt worden ist. Diese Äußerung kann aber nicht zum Anlaß genommen werden, auf einen generellen Willen des Gesetzgebers zu schließen, entgegen der schließlich verabschiedeten Gesetzesfassung krankheitsbedingten Pflegebedarf jedweder Art neben der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung zu berücksichtigen, also eine unbewußte Regelungslücke anzunehmen, die durch eine erweiternde Gesetzesauslegung zu füllen wäre. Die damit einhergehende Leistungsausweitung liegt auf der Hand, und es kann schwerlich davon ausgegangen werden, der Gesetzgeber hätte sie trotz des von vornherein vorgesehenen engen Finanzrahmens beabsichtigt oder sogar schon einkalkuliert. Für eine Leistungsausweitung bedarf es eines klaren gesetzgeberischen Willens, der erkennen läßt, daß auch die finanziellen Folgen berücksichtigt wurden und die Deckung des notwendigen Finanzbedarfs sichergestellt ist. Daraus folgt, daß krankheitsbedingter Pflegeaufwand, selbst wenn er medizinisch notwendig ist, nicht in jedem Fall bei der Bemessung des Pflegebedarfs zu berücksichtigen ist. Auch die Bedeutung einer Maßnahme für den Hilfebedürftigen und die damit einhergehende Belastung für die Pflegeperson lassen es nicht zu, die Anordnung des Gesetzes, daß nur auf bestimmte Verrichtungen im Bereich der Grundpflege abzustellen ist, zu übergehen.
e) Der generelle Ausschluß jedweder krankheitsspezifischer Maßnahmen aus dem berücksichtigungsfähigen Pflegebedarf allein unter dem Aspekt, daß es sich um der Krankenversicherung zuzuordnende Behandlungspflege handele, wie dies in Ziff 3.5.1 der PflRi vorgesehen ist, findet allerdings im Gesetz ebenfalls keine Grundlage. Das Gesetz läßt schon in keiner Weise erkennen, welche Hilfeleistungen im einzelnen als Behandlungspflege anzusehen wären. Der Inhalt des Begriffs “Behandlungspflege” ist weder aus dem SGB XI noch aus dem SGB V zu erschließen. Auch ein Rückgriff auf das medizinisch-pflegewissenschaftliche Schrifttum sowie die Rechtsprechung oder Kommentarliteratur zur häuslichen Krankenpflege ist nicht geeignet, den Begriff “Behandlungspflege” inhaltlich eindeutig festzulegen und damit ein brauchbares Abgrenzungskriterium zu liefern. Es besteht, wie insbesondere Vogel/Schaaf (SGb 1997, 560, 562 ff) deutlich gemacht haben, kein Konsens darüber, welche Maßnahmen dem Begriff der Behandlungspflege im einzelnen zuzuordnen sind.
Das SGB XI erwähnt den Begriff “Behandlungspflege” lediglich in § 12 Abs. 2 Satz 2 SGB XI bei der Beschreibung der Aufgaben der Pflegekassen. Danach sind die Pflegekassen verpflichtet, insbesondere sicherzustellen, daß im Einzelfall ärztliche Behandlung, Behandlungspflege, rehabilitative Maßnahmen, Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nahtlos und störungsfrei ineinandergreifen. In diesem Zusammenhang kann sich Behandlungspflege jedoch nur auf die nach § 37 SGB V von den Krankenkassen tatsächlich zu leistende Behandlungspflege als Bestandteil der häuslichen Krankenpflege beziehen. Die von Familienangehörigen und — nach § 37 Abs. 3 SGB V — deshalb gerade nicht von den Krankenkassen zu leistende Behandlungspflege kann vom Koordinierungsauftrag der Pflegekassen nicht erfaßt werden. Nichts anderes gilt für die Beschreibung von “Art und Umfang der Leistungen” der Pflegeversicherung in der Begründung zu § 4 SGB XI (BT-Drucks 12/5262, S 90), wo es heißt: “Die Behandlungspflege hat insbesondere medizinische Hilfeleistungen wie Injektionen, Verbändewechsel oder Verabreichung von Medikamenten zum Gegenstand und ist keine Leistung der Pflegeversicherung; sie wird weiterhin im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht.” Diese Darstellung macht deutlich, daß im Gesetzgebungsverfahren nur undeutliche Vorstellungen darüber entwickelt wurden, welche Maßnahmen im einzelnen zur Behandlungspflege zählen und zur fortbestehenden Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung gehören sollen. Dies wird vor allem am Beispiel der Sondenernährung deutlich, die nach pflegewissenschaftlichem Verständnis eindeutig als Maßnahme der besonderen Behandlungspflege zu werten ist, weil sie ständiger ärztlicher Kontrolle bedarf und wegen der mit ihr verbundenen Risiken im Regelfall nur von geschultem Pflegepersonal erbracht werden darf (vgl. Vogel/Schaaf, aaO, S 566; ferner Igl/Welti, VSSR 1995, 117, 136). Gleichwohl soll nach der Begründung des Gesetzentwurfs gerade die Sondenernährung im Rahmen der Nahrungsaufnahme zur Grundpflege zählen (BT-Drucks 12/5262, S 97 zu § 12 Abs. 4 des Entwurfs). Im sozialrechtlichen Schrifttum werden dem Begriff Behandlungspflege Hilfeleistungen zugeordnet, die einen Bezug zu Krankheiten oder Krankheitsbehandlungen haben und die typischerweise nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern medizinischer Hilfsberufe oder auch von Laien erbracht werden. Genannt werden etwa: Verabreichen von Medikamenten, Injektionen, Anlegen von Verbänden, Spülungen, Einreibungen, Unterstützung bei Inhalationen, Katheterisierung, Einläufe, Dekubitusversorgung. Teilweise beschränken sich Autoren jedoch nicht auf spezielle Einzelmaßnahmen der genannten Art, sondern führen ganze Tätigkeitsbereiche mit eher unklaren Konturen auf, wie Krisenintervention, Feststellung und Beobachtung des jeweiligen Krankenstandes und der Krankheitsentwicklung, Sicherung des notwendigen Patientenbeitrags zur ärztlichen Therapie oder die Kontrolle der Wirkungen und Nebenwirkungen von Medikamenten (so Gerlach in: Hauck/Haines, SGB V‑Komm, § 37 RdNr 22).
Auch die Rechtsprechung hat den Begriff Behandlungspflege nicht immer einheitlich verwendet. Er existiert im Gesetz zwar erst seit dem Inkrafttreten des SGB V (dort § 37). Als Bestandteil der häuslichen Krankenpflege nach § 185 Reichsversicherungsordnung hat sich die Rechtsprechung jedoch schon früher mit ihm auseinandergesetzt. Vorausgesetzt wurde stets, daß es sich um Maßnahmen handelte, die Bestandteil der ärztlichen Heilbehandlung waren und in diese eingebunden, also vom behandelnden Arzt verordnet waren (vgl. BSGE 50, 73, 76 = SozR 2200 § 185 Nr. 4; Urteil vom 11. Oktober 1979, 3 RK 72/78 = USK 79162; Urteil vom 21. Oktober 1980, 3 RK 33/79 = USK 80211; BSGE 63, 140, 142). Diese Voraussetzung verbinden Igl/Welti (VSSR 1995, 117, 136) mit der Forderung, daß der Arzt die Maßnahme auch fortlaufend überwachen und der Pflegekraft ggf am Therapieziel orientierte Handlungsanweisungen geben müsse, um von Behandlungspflege sprechen zu können. Den PflRi liegt offensichtlich ein ganz anderes Verständnis des Begriffs Behandlungspflege zugrunde. Danach sollen ohne weiteres auch solche Hilfeleistungen einbezogen und damit aus der Bemessung des Pflegebedarfs generell ausgeschlossen werden, die unabhängig von einer ärztlichen Behandlung und ohne konkrete Einwirkung eines Arztes von Personen ohne spezielle pflegerische Qualifikation erbracht werden, soweit sie einen Bezug zur Heilbehandlung haben. Hierfür bietet das Gesetz, wie dargelegt, keine Grundlage.
f) Eine sachgerechte Gesetzesauslegung erlaubt vielmehr, auch Maßnahmen der Behandlungspflege im weitesten Sinne bei der Ermittlung des Pflegebedarfs zu berücksichtigen. Der Senat hat bereits mit Urteil vom 17. April 1996 (3 RK 28/95, SozR 3–2500 § 53 Nr. 10) entschieden, daß krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, insbesondere wenn sie zur Aufrechterhaltung von Grundfunktionen erforderlich sind, iS der §§ 53 ff SGB V aF zur Grundpflege zählen, soweit sie im zeitlichen Zusammenhang mit den sog Katalogtätigkeiten erforderlich werden und ihre Ausführung nicht die Fachkunde eines Gesundheitsberufs erfordert, sondern auch von pflegenden Angehörigen erbracht werden können. Diese Aussage trifft im Grundsatz auch auf die Bemessung des Pflegebedarfs nach den §§ 14, 15 SGB XI zu. § 14 SGB XI stellt bei der Beschreibung der Voraussetzungen für die Annahme von Pflegebedürftigkeit nur darauf ab, ob bei den in Abs. 4 dieser Vorschrift aufgeführten Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens überhaupt Hilfebedarf besteht, ohne nach dessen Ursache, nach der Art der benötigten Hilfeleistungen und deren finaler Ausrichtung zu differenzieren. Das Gesetz setzt gerade voraus, daß der Hilfebedarf krankheits- oder behinderungsbedingt ist. Orientiert man sich an der im Gesetzgebungsverfahren betonten Bevorzugung der Versorgung von Pflegebedürftigen im häuslichen Umfeld, so kann § 14 Abs. 4 SGB XI nur als eine Abgrenzung derjenigen Lebensbereiche angesehen werden, die der Gesetzgeber als Maßstab für die Beurteilung von Pflegebedürftigkeit aufstellen wollte und die sich an den Mindestbedürfnissen eines Erwachsenen ausrichten, der im eigenen Haushalt lebt. Deswegen bleiben neben den aufgeführten Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung andere Bereiche, die nicht in gleichem Maße lebensnotwendig sind, wie Kommunikation, Freizeitgestaltung, Bildung uä, als Bemessungsfaktoren ausgeschlossen. Die bei den erfaßten Lebensbereichen im einzelnen aufgeführten Verrichtungen stellen die für die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit aussagekräftigen Parameter dar, die die Einbeziehung weiterer denkbarer Verrichtungen (bei der Körperpflege etwa Pediküre, Maniküre etc) ebenfalls ausschließen. Andererseits können, ohne gegen Wortlaut, Systematik und die sozialpolitische Zielrichtung des Gesetzes zu verstoßen, auch solche Hilfeleistungen in vollem Umfang berücksichtigt werden, die daneben oder sogar überwiegend der Behandlung einer Erkrankung dienen, etwa um deren Folgen zu lindern oder einer Verschlimmerung vorzubeugen.
g) Die Begrenzung des für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu den Pflegestufen maßgebenden Hilfebedarfs auf die im Katalog des § 14 Abs. 4 SGB XI im einzelnen aufgeführten Verrichtungen ist nicht verfassungswidrig. Da von Verfassungs wegen kein Recht auf den Bezug bestimmter Sozialleistungen — abgesehen von einem durch Art 1 Abs. 1, 2 Abs. 2, 20 Grundgesetz (GG) gewährleisteten Anspruch auf das Existenzminimum (vgl. BVerfGE 82, 60, 80 und 364, 368), das die Sozialhilfe sicherstellt — besteht, kommt als Prüfungsmaßstab allein Art 3 Abs. 1 GG in Betracht, der in diesem Zusammenhang lediglich willkürliche Unterscheidungen des Gesetzgebers verbietet. Das ist hier nicht der Fall.
Zwar werden durch die Begrenzung des maßgebenden Hilfebedarfs solche Pflegebedürftigen von Leistungen der Pflegeversicherung ausgeschlossen, bei denen auf anderen als den in § 14 Abs. 4 SGB XI aufgeführten Gebieten ein Hilfebedarf besteht. Auch richtet sich die Ausgrenzung nicht nach dem Schweregrad der Betroffenheit des zu Pflegenden bzw der Pflegeperson. Die Pflegeversicherung ist jedoch bewußt nicht als umfassende Absicherung des Pflegerisikos konzipiert worden, die bei jeder Form eines Pflegebedarfs Leistungen vorsieht. Dies wird im Hinblick auf die Leistungen bei häuslicher Pflege insbesondere aus § 4 Abs. 2 Satz 1 SGB XI deutlich: Die Vorschrift stellt klar, daß die Pflegeversicherung keine Vollversorgung der Pflegebedürftigen sicherstellt, wie dies im Grundsatz in bezug auf die Gesundheitsversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung gewährleistet ist. Die Leistungen bei häuslicher und teilstationärer Pflege haben gegenüber der fortbestehenden Notwendigkeit von Pflegeleistungen durch Familienangehörige, Nachbarn oder sonstige ehrenamtliche Pflegekräfte nur ergänzende Funktion. Das SGB XI begrenzt nicht nur den Leistungsumfang der Höhe nach unabhängig vom individuellen Bedarf, wie sich im einzelnen aus den §§ 36 ff SGB XI ergibt, sondern durch die Vorgaben der §§ 14, 15 SGB XI auch den Kreis der leistungsberechtigten Personen. Der Katalog des § 14 Abs. 4 SGB XI orientiert sich allein am Tagesablauf eines Gesunden. Das Abstellen auf den hierbei auftretenden Hilfebedarf erfaßt vornehmlich die Pflegesituation bei der Gebrechlichkeitspflege. Nur atypische Hilfeleistungen, wie sie insbesondere bei der Versorgung von chronisch Kranken und Behinderten anfallen, werden durch die Begrenzung der für die Bemessung des Pflegebedarfs ausschlaggebenden Verrichtungen auf die in § 14 Abs. 4 SGB XI aufgeführten weitgehend ausgeschlossen. Die Begrenzung des durch die Pflegeversicherung abgedeckten Risikos muß jedoch als gerechtfertigt angesehen werden, weil ihr eine Beschränkung der Abgabenhöhe entspricht. Angesichts des begrenzten Finanzbudgets, das für die Pflegeversicherung zur Verfügung gestellt werden konnte, war eine umfassende Versorgung von Pflegefällen aus der Sicht des Gesetzgebers allein aus der Pflegeversicherung nicht durchführbar. Die Belastbarkeit der Sozialversicherungs-Beitragszahler, insbesondere der Arbeitgeber, mit zusätzlichen Zahlungspflichten zur Abdeckung eines Risikos, das der einzelne zuvor (mit Ausnahme der Vorbereitungsphase vom 1. Januar 1989 bis 31. März 1995 in Gestalt der §§ 53 ff SGB V) vollständig aus eigenen Mitteln zu tragen hatte, ist im Gesetzgebungsverfahren eingehend diskutiert worden (vgl. BT-Drucks 12/5262, S 85 ff, 175 ff; vgl. auch Schmähl, Finanzierung sozialer Sicherung unter veränderten gesellschaftlichen und ökonomischen Bedingungen, SozVers 1994, 169 = ZfS 1994, 241; ders, Zur Finanzierung einer Pflegeversicherung in Deutschland, DRV 1993, 358). Im Gegensatz zu allen anderen Zweigen der Sozialversicherung wurde der Beitragssatz im Gesetz selbst festgeschrieben (zunächst auf 1 vH, ab 1. Juli 1996 auf 1,7 vH, vgl. § 55 Abs. 1 SGB XI). Der Gesetzgeber hat auch an anderer Stelle im Gesetz deutlich gemacht, daß er der dauerhaften Finanzierbarkeit von Pflegeleistungen zu vertretbaren Beitragssätzen überragende Bedeutung einräumt (§ 70 SGB XI , vgl. BT-Drucks 12/5262, S 133 zu § 79 des Entwurfs). Die Orientierung der Leistungsvoraussetzungen (auch) an finanziellen Vorgaben kann grundsätzlich nicht als sachwidrig angesehen werden, zumal das Pflegerisiko in erheblichem Umfang auch von anderen Sozialleistungssystemen, etwa der gesetzlichen Unfallversicherung und der sozialen Entschädigung abgedeckt wird. Die von der Pflegeversicherung nicht erfaßten Bereiche des Pflegerisikos fallen schließlich in den Verantwortungsbereich der Sozialhilfe, wenn der einzelne nicht in der Lage ist, die für Pflegemaßnahmen erforderlichen Aufwendungen aus eigenen Mitteln aufzubringen. Zwar ist durch das PflegeVG mit § 68a Bundessozialhilfegesetz (BSHG) eine Bindung der Sozialhilfeträger an die Entscheidungen der Pflegekassen eingeführt worden; diese geht jedoch nur so weit, wie die Entscheidung der Pflegekasse auf Tatsachen beruht, die auch im Rahmen der Entscheidung über die sozialhilferechtliche Hilfe zur Pflege zu berücksichtigen sind (vgl. hierzu im einzelnen: Schellhorn/Jirasek/Seipp, BSHG, 15. Aufl 1997, § 68a RdNrn 3 ff).
3. Auch unter Berücksichtigung dieser Überlegungen besteht beim Kläger, wie das LSG zutreffend ausgeführt hat, kein Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege: Die Blut- und Urinzuckertests, soweit sie überhaupt von den Eltern und nicht vom Kläger selbst durchgeführt werden, dienen als Vorbereitungshandlung dem oben erwähnten Berechnen, Zusammenstellen sowie Abwiegen der Mahlzeiten und damit allenfalls dem Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung (“Kochen”). Das Spritzen von Insulin ist zu weit vom natürlichen Vorgang des Essens entfernt, um noch unter “Aufnahme der Nahrung” (§ 15 Abs. 4 Nr. 2 SGB VI) subsumiert zu werden; es handelt sich vielmehr um eine selbständige Maßnahme der Behandlungspflege o h n e Bezug zu einer der Verrichtungen des Katalogs in § 15 Abs. 4 SGB XI, weshalb auch eine bei dem Spritzensetzen durch den Kläger selbst erforderliche Anleitung und Beaufsichtigung als Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege ausscheidet. Eine — wie die Revision geltend macht — Notwendigkeit der Anleitung und Beaufsichtigung unmittelbar bei der Nahrungsaufnahme ist nach den nur mit der gegenteiligen Behauptung, damit nicht mit hinreichenden Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen des LSG, die sich auf das Gutachten des MDK, die Bescheinigungen behandelnder Ärzte und den eigenen Vortrag des Klägers stützen, nicht gegeben und erscheint bei einem bis auf die Zuckererkrankung normalen Kind von bei Antragstellung fast 14 Jahren auch unwahrscheinlich. Der pauschale Vorwurf, es hätte auch ein “neutrales” Gutachten eingeholt werden müssen, ist ebenfalls keine hinreichende Verfahrensrüge. Die Verwertung eines von der Verwaltung eingeholten Gutachtens ist auch im gerichtlichen Verfahren zulässig. Zu einer weitergehenden Beweiserhebung besteht nur dann Veranlassung, wenn dargelegt wird, daß das Gutachten fehlerhaft erstellt worden ist und welche abweichenden Ergebnisse ein erneutes Gutachten nach Auffassung der Revision erbracht hätte (BSG Nr. 28 zu § 164 SGG). Eine generelle, also nicht verrichtungsbezogene Betreuung und Beaufsichtigung kann schließlich überhaupt nicht als anspruchsbegründender Pflegebedarf gewertet werden.
4. Die Unterscheidung zwischen einem Hilfebedarf bei der Grundpflege und einem solchen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung ist ebenfalls sachgerecht und begegnet keinen verfassungsrechtlichen Bedenken. Die Notwendigkeit einer Hilfe bei der Aufrechterhaltung einer selbständigen Haushaltsführung stellt den geringsten Grad und bei einer altersbedingten Hilfebedürftigkeit typischerweise die erste Stufe dar. Der Pflegebedarf muß nach dem Gesetz aber zumindest “erheblich” sein. Auch bei Kindern besteht für einen Verzicht auf das Erfordernis eines Hilfebedarfs bei der Grundpflege (§ 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB XI) keine Grundlage. Eine solche kann insbesondere nicht in § 15 Abs. 2 SGB XI gesehen werden, wonach bei Kindern für die Zuordnung zu den Pflegestufen der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend ist. Hieraus kann nicht der Schluß gezogen werden, bei Kindern sei der gesamte Mehrbedarf, unabhängig von seiner Zuordnung zur Grundpflege oder hauswirtschaftlichen Versorgung maßgebend. Mit der Regelung in Abs. 2 sollte, anknüpfend an die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Feststellung von Schwerpflegebedürftigkeit bei Kindern nach den §§ 53 ff SGB V aF (BSG SozR 3–2500 § 53 Nrn 7 und 8), lediglich klargestellt werden, daß “der natürliche, altersentsprechende Pflegebedarf von Kindern” unberücksichtigt bleibt und allein auf den das altersübliche Maß übersteigenden Aufwand abzustellen ist (BT-Drucks 12/5262, S 98 zu Abs. 2). Eine Aufhebung der für die Bemessung des Pflegebedarfs grundlegenden Unterscheidung zwischen Grundpflege und hauswirtschaftlichem Bedarf war dagegen nicht beabsichtigt. Hiergegen spricht auch nicht, daß sich die Vergleichsgröße “gesundes, altersentsprechend entwickeltes Kind” beim hauswirtschaftlichen Bedarf dahingehend auswirken kann, daß hauswirtschaftliche Verrichtungen im durchschnittlichen Ausmaß bei Kindern bis zu dem Alter, in dem sie sich üblicherweise an den hauswirtschaftlichen Verrichtungen beteiligen, gar nicht berücksichtigt werden können und für die Zuordnung zu den Pflegestufen bei Kindern dann nur der Aufwand bei der Grundpflege maßgebend wäre. Dies führt nicht zu einer Ungleichbehandlung von pflegebedürftigen Kindern gegenüber pflegebedürftigen Erwachsenen. Denn die Nichtberücksichtigung des hauswirtschaftlichen Bereichs beruht auf dem Umstand, daß die Defizite in diesem Bereich bei Kindern im allgemeinen nicht, wie es § 14 Abs. 1 SGB XI voraussetzt, krankheits- oder behinderungsbedingt sind. Fällt dagegen bei Kindern krankheits- oder behinderungsbedingt ein Mehraufwand bei den hauswirtschaftlichen Verrichtungen gegenüber der Versorgung gesunder Kinder an, so ist dieser auch zu berücksichtigen — allerdings nach § 15 Abs. 1 SGB XI generell nur neben einem Mindestbedarf an grundpflegerischen Leistungen, woran es hier fehlt.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 193 SGG.
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