SG Nürn­berg, Urteil vom 27.01.2017, S 11 KR 138/13

Kategorie: Urteile - Krankenkasse

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL

in dem Rechts­streit

- Kläger -
Proz.-Bev.:

gegen
All­ge­mei­ne Orts­kran­ken­kas­se Bayern, — Beklag­te -
Kran­ken­ver­si­che­rung

Die 11. Kammer des Sozi­al­ge­richts Nürn­berg hat ohne münd­li­che Ver­hand­lung gemäß § 124 Abs. 2 Sozi­al­ge­richts­ge­setz in Nürn­berg

am 26. Januar 2017
durch […] für Recht erkannt:

I. Die Beklag­te wird unter Auf­he­bung des Bescheids vom 04.09.2012 in der Gestalt des Wider­spruchs­be­schei­des vom 27.03.2013 ver­ur­teilt, den Kläger mit einem kon­ti­nu­ier­li­chen Glu­ko­se­mo­ni­to­ring-System (Dexcom G4 bzw. G5 Star­ter­set) nebst dem hier­für erfor­der­li­chen Zube­hör sowie dem not­wen­di­gen lau­fen­den Ver­brauchs­ma­te­ri­al (jeweils als Sach­leis­tung) zu ver­sor­gen.
II. Die Beklag­te hat dem Kläger die not­wen­di­gen außer­ge­richt­li­chen Kosten zu erstat­ten.

Tat­be­stand:

Zwi­schen den Betei­li­gen ist strei­tig, ob die Beklag­te ver­pflich­tet ist, den Kläger mit einem kon­ti­nu­ier­li­chen Glu­ko­se­mo­ni­to­ring-System (DexCom G 4 bzw. G 5 ) nebst dem hier­für erfor­der­li­chen Zube­hör sowie dem not­wen­di­gen lau­fen­den Ver­brauchs­ma­te­ri­al (jeweils als Sach­leis­tung) zu ver­sor­gen.
Der am 18.07.1959 gebo­re­ne Kläger ist bei der Bekla­gen frei­wil­lig kran­ken­ver­si­chert. Für ihn bean­trag­te der behan­deln­de Dia­be­to­lo­ge Dr. B. unter Über­sen­dung der ärzt­li­chen Ver­ord­nung vom 27.08.2012, des Attes­tes vom glei­chen Tag, des Arzt­briefs des Dia­be­tes­zen­trums B. vom 08.05.2012 sowie zweier Kos­ten­vor­anschlä­ge der Fa. N.. die Kos­ten­über­nah­me für ein „Dexcom G 4 Stan­da­lo­ne-System zur kon­ti­nu­ier­li­chen Gewe­be­zu­cker­mes­sung”. Mit Schrei­ben vom 04.09.2012, das nicht mit einer Rechts­be­helfs­be­leh­rung ver­se­hen war, lehnte die Beklag­te den Antrag auf Kos­ten­über­nah­me mit der Begrün­dung ab, dass mit dem System keine ver­läss­li­che Mes­sung durch­ge­führt werde.
Eine Auf­nah­me in das Hilfs­mit­tel­ver­zeich­nis sei daher noch nicht erfolgt. Mit Wider­spruch vom 27.09.2012 hier­ge­gen (Schrift­satz vom 24.09.2012) wandte der Bevoll­mäch­tig­te des Klä­gers ins­be­son­de­re ein, dasä eine bereits im Mai durch­ge­führ­te Hypo­schu­lung in der Dia­be­tes­kli­nik in B. bei ihm keine wesent­li­che Ver­bes­se­rung seiner Wahr­neh­mung von Unter­zu­cke­run­gen habe errei­chen können. Nach Aus­sa­ge seines Dia­be­to­lo­gen liege bedingt durch die lange Dia­be­tes­dau­er (28 Jahre) eine Hypo­glyk­ämie­wah­meh­mungs­stö­rung vor. Durch ent­spre­chend ein­ge­stell­te Alarm­mel­dun­gen am Mess­ge­rät sei eine recht­zei­ti­ge Reak­ti­on (Insulin­do­sis rich­tig anzu­pas­sen oder recht­zei­tig Koh­le­hy­dra­te zu kon­su­mie­ren) mög­lich. Dem Schrei­ben bei­gefügt war das Blut­zu­cker­pro­to­koll über den Ver­lauf der letz­ten 90 Tage. Hier­auf teilte die Beklag­te dem Kläger mit Schrei­ben vom 01.10.2012, das nicht mit einer Rechts­be­helfs­be­leh­rung ver­se­hen war, mit, dass der Gemein­sa­me Bun­des­aus­schuss (G‑BA) in seiner Sit­zung vom 24.05.2012 die kon­ti­nu­ier­li­che Glu­ko­se­mes­sung (CGM) bei Dia­be­tes mel­li­tus recht­lich als Bestand­teil einer neuen The­ra­pie­form ein­ge­stuft habe, die noch nicht beur­teilt sei. Daher sei eine Kos­ten­über­nah­me zur­zeit nicht mög­lich. Mit Wider­spruch vorn 24.10.2012 hier­ge­gen (Schrei­ben vom 23.10.2012) trug der Kläger vor, dass eine genaue Bestim­mung des aktu­el­len Blut­zu­cker­wer­tes mit den her­kömm­li­chen Blut­zu­cker­mess­ge­rä­ten nicht mög­lich sei. Die Infor­ma­tio­nen, die er durch die punk­tu­el­len Blut­zu­cker­mes­sun­gen erhal­te, seien nicht aus­rei­chend, um Hypo- und Hyper­glyk­ämien recht­zei­tig zu erken­nen. Die kon­ti­nu­ier­li­che Glu­ko­se­mes­sung kom­pen­sie­re diese Infor­ma­ti­ons­lü­cken. Bei schwe­ren Unter­zu­cke­run­gen, die durch einen Glu­ko­se­sen­sor ver­mie­den werden könn­ten, könne auch eine Gefähr­dung für ihn und seine Gesund­heit auf­tre­ten. Nach Ein­ho­lung eines sozi­al­me­di­zi­ni­schen Gut­ach­tens des MDK. Bayern vom 22.01.2013 wies die Beklag­te die Wider­sprü­che vom 27.09.2012 und 23.10.2012 mit Wider­spruchs­be­scheid vom 27.03.2013 ins­be­son­de­re mit der Begrün­dung zurück, dass die Fort­füh­rung ärzt­li­cher Behand­lung bei ein­ge­schränk­ter Hypo­glyk­ämie-Wahr­neh­mung und Typ I‑Diabetes unter Insu­lin­pum­pen-The­ra­pie medi­zi­nisch erfor­der­lich und mit aner­kann­ten Metho­den aus­rei­chend sei. Der medi­zi­ni­sche Nutzen der CGMS sei anhand wis­sen­schaft­li­cher Stu­di­en aus­rei­chen­der Evi­denz gegen­über aner­kann­ten Metho­den nicht belegt.
Hier­ge­gen rich­tet sich die am 10.04.2013 zum Sozi­al­ge­richt Nürn­berg (SG) erho­be­ne Klage.

Zur Kla­ge­be­grün­dung trägt der Bevoll­mäch­tig­te des Klä­gers mit Schrift­sät­zen vom 24.04.2013, 14.08.2013, 18.09.2013, 26.09.2013 und 28,04.2014 über sein bis­he­ri­ges Vor­brin­gen hinaus unter Über­sen­dung des ärzt­li­chen Attests des Dr. B. vom 27.08.2012 und des Not­ein­satz­pro­to­kolls vom 18.04.2013 ins­be­son­de­re vor, dass der Kläger zwar regel­mä­ßig und mehr­fach am Tag Blut­zu­cker­mes­sun­gen durch­füh­re, in der Ver­gan­gen­heit sich aber gezeigt habe, dass sich hier­durch Unter­zu­cke­run­gen nicht immer recht­zei­tig erken­nen ließen; auch eine Erhö­hung der Mess­fre­quenz, also eine eng­ma­schi­ge Selbst­kon­trol­le, habe diese Pro­ble­ma­tik nicht lösen können. Inner­halb eines kurzen Zeit­raums sei es ver­mehrt zu unvor­her­ge­se­he­nen und fremd­hil­fe­be­dürf­ti­gen Unter­zu­cke­run­gen gekom­men, die jeweils Not­arzt­ein­sät­ze erfor­der­lich gemacht hätten, zuletzt am 16.04.2013. Ein CGMS sei aus ärzt­li­cher Sicht beim Kläger not­wen­dig, um hier­durch eine Sta­bi­li­sie­rung der Stoff­wech­sel­la­ge zu errei­chen und nächt­li­che Hypo­glyk­ämien durch die dort inte­grier­ten Alarm­funk­tio­nen zu ver­mei­den. Bei dem bean­trag­ten CGMS han­de­le es sich um ein Hilfs­mit­tel im Sinne des § 33 Fünf­tes Buch Sozi­al­ge­setz­buch (SGB V), da es ein eigen­stän­di­ges System sei, das vom Kläger als Leis­tungs­emp­fän­ger getra­gen und in jeder Lebens­si­tua­ti­on mit­ge­führt werden könne. Ent­ge­gen der Auf­fas­sung der Beklag­ten han­de­le es sich bei dem CGMS nicht um eine neue Unter­su­chungs- und Behand­lungs­me­tho­de. Das grund­le­gen­de medi­zi­ni­sche Behand­lungs­kon­zept sei nicht betrof­fen, der Pati­ent könne dieses auf­grund der kon­ti­nu­ier­lich gelie­fer­ten Ergeb­nis­se ledig­lich prä­zi­ser und effi­zi­en­ter umset­zen. Daher sei schon der Anwen­dungs­be­reich des § 135 SGB V nicht eröff­net.
Aus dem — wie hier nicht — Fehlen einer Blut­zu­cker­do­ku­men­ta­ti­on könne nicht der Schluss gezo­gen werden, dass tat­säch­lich eine The­ra­pie vor­ge­nom­men werde. Unter Bezug­nah­me auf die aktu­ells­ten Aus­füh­run­gen des BSG sei inso­weit fest­zu­hal­ten, dass einer Doku­men­ta­ti­on allen­falls ein zusätz­li­cher Beweis­wert zukom­me; die Doku­men­ta­ti­on für sich aber nicht ent­schei­dungs­er­heb­lich sein dürfe. Es sei zwar zutref­fend, dass der Spit­zen­ver­band der GKV wie auch der G‑BA ein CGM-System grund­sätz­lich und pau­schal als neue Unter­su­chungs- und Behand­lungs­me­tho­de anse­hen. Aller­dings werde dort — im Gegen­satz zum hier vor­lie­gen­den Begeh­ren — vor­ran­gig auf die sich aus dem System erge­ben­den Ana­ly­se- und Aus­wer­tungs­mög­lich­kei­ten abge­stellt. Im vor­lie­gen­den Fall werde jedoch aus­schließ­lich und vor­ran­gig die bloße Alar­mie­rungs­funk­ti­on und somit eine aus­schließ­li­che Hilfs­mit­tel­funk­ti­on benö­tigt. Zur Abgren­zung von neuen Unter­su­chungs- und Behand­lungs­me­tho­den und Hilfs­mit­teln dif­fe­ren­zie­re das BSG zwi­schen einer Behand­lungs­me­tho­de und einer ärzt­li­chen Behand­lungs­leis­tung (vgl. BSG, Urteil vom 12.08.2009, B 3 KR 10/07 R, Magnet­odyn; BSG, Urteil vom 28.09.200E, B 3 KR 28/05 R — Vaco­pet). Ein bloßer Alarm­hin­weis auf eine bevor­ste­hen­de Unter­zu­cke­rung eröff­ne kei­ner­lei zusätz­li­chen the­ra­peu­ti­schen oder dia­gnos­ti­schen Mög­lich­kei­ten, son­dern sei ledig­lich eine Hilfe zur Ver­mei­dung bzw. Erken­nung einer poten­ti­ell lebens­be­droh­li­chen Akut­si­tua­ti­on. Auch werde in einer sol­chen Akut­si­tua­ti­on dann keine — schon gar nicht eine „neue — ärzt­li­che Behand­lungs­leis­tung eröff­net oder geleis­tet, son­dern eine solche werde — übri­gens auch zum wirt­schaft­li­chen Vor­teil der Beklag­ten — gerade ver­hin­dert. Nach der ‚Magnet­odyn-Ent­schei­dung’ des BSG unter­fie­len der­ar­ti­ge Hilfs­mit­tel von vorn­her­ein nicht der Sperr­wir­kung des § 135 SGB V (BSG, Urteil vom 12.08.2009, B 3 KR 10/07 R — Magnet­odyn): Nach dies­sei­ti­gem Wissen sei der­zeit auch kein. System erhält­lich, das. aus­schließ­lich eine Alar­mie­rungs­funk­ti­on leiste. In den meis­ten Fällen — wie hier nicht- soll­ten diese CGM-Sys­te­me vor­wie­gend zur The­ra­pie­op­ti­mie­rung und somit als neue Unter­su­chungs- und Behand­lungs­me­tho­de ein­ge­setzt werden. Allein aber die funk­tio­nal zusätz­lich offe­rier­te Mög­lich­keit, mit dem begehr­ten Gerät — über die bloße Alar­mie­rungs­funk­ti­on hinaus — auch wei­te­re dia­gnos­ti­sche oder the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men im Sinne einer neuen Unter­su­chungs- und Behand­lungs­me­tho­de durch­zu­füh­ren, recht­fer­ti­ge nicht, dem Kläger die benö­tig­te Hilfs­mit­tel­funk­ti­on ins­ge­samt zu ver­wei­gern.
Die vom MDK ange­reg­ten The­ra­pie­än­de­run­gen (ent­spre­chend häu­fi­ge BZ-Kon­trol­len mit adäqua­ter The­ra­pie­an­pas­sung) könn­ten nicht zu einer Ver­bes­se­rung der Unter­zu­cke­rungs­wahr­neh­mung beim Kläger führen. Es werde auch aus­drück­lich klar­ge­stellt; dass mit dieser Klage von der Beklag­ten nur begehrt werde, ein CGMS bereit­zu­stel­len, dass sich aus­schließ­lich auf die benö­tig­te Alarm­funk­ti­on beschrän­ke. Es könne nicht zu Lasten des Klä­gers gehen, wenn die Beklag­te nur Geräte beschaf­fen könne, die zusätz­lich auch noch wei­te­re, vom Kläger gar nicht benö­tig­te Funk­tio­na­li­tät mit­bräch­ten.
Aber selbst bei ande­rer Annah­me sei davon aus­zu­ge­hen, dass das vom Kläger begehr­te CGMS den Erfolg der Kran­ken­be­hand­lung im Sinne des § 33 Abs. 1 1 Alt. SGB V siche­re. Das bean­trag­te CGMS sei — wie auch eine Selbst­mes­sung — für die beim Kläger vor­lie­gen­de Insu­lin­pum­pen­the­ra­pie geeig­net. Der Ein­satz des Hilfs­mit­tels sei auch erfor­der­lich, da die Insta­bi­li­tät der Stoff­wech­sel­la­ge des Klä­gers sowie die nächt­li­chen Hypo­glyk­ämien gra­vie­ren­de gesund­heit­li­che Folgen für den Kläger hätten, ins­be­son­de­re droh­ten auf­grund der auf­tre­ten­den Unter­zu­cke­run­gen erheb­li­che Fol­ge­schä­den wie Erblin­dung, Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz und Ampu­ta­tio­nen.
Die bloße Mög­lich­keit zur Selbst­mes­sung sei auch nicht aus­rei­chend im Sinne des § 12 Abs. 1 SGB V. Zwar begrün­de die Tat­sa­che, sich zur Blut­zu­cker­be­stim­mung nicht mehr ste­chen zu müssen, per se noch keinen Ver­sor­gungs­an­spruch. Es sei dem Kläger aber nicht zumut­bar, drei- bis vier­mal pro Nacht auf­zu­ste­hen und den Blut­zu­cker zu testen, was durch das ent­spre­chen­de Alarm­sys­tem des CGMS ver­hin­dert werde. Die feh­len­de Lis­tung des CGMS im Hilfs­mit­tel­ver­zeich­nis des Spit­zen­ver­ban­des der Kran­ken­kas­sen sei inso­weit unbe­acht­lich, da es sich hier­bei ledig­lich um eine unver­bind­li­che Aus­le­gungs­hil­fe han­de­le, die den Ver­sor­gungs­an­spruch des Ver­si­cher­ten nicht ein­schrän­ken könne.
Das bean­trag­te CGMS sei auch als Hilfs­mit­tel zum Aus­gleich einer Behin­de­rung gemäß § 33 Abs. 1 3. Alt. SGB V anzu­se­hen, denn der Ver­lust der beim Gesun­den vor­han­de­nen Fähig­keit zur recht­zei­ti­gen Wahr­neh­mung von Unter­zu­cke­run­gen stelle eine (erheb­li­che) Behin­de­rung dar, die durch die Alarm­funk­ti­on eines CGMS weit­ge­hend kom­pen­siert werden könne.
Unter­zu­cke­run­gen seien nicht nur mit einem erheb­li­chen Risiko gra­vie­ren­der Fol­ge­er­kran­kun­gen ver­bun­den, son­dern könn­ten auch — nicht zuletzt im Berufs­le­ben oder Stra­ßen­ver­kehr — lebens­be­droh­li­che Aus­wir­kun­gen haben. Beim Dia­be­tes han­de­le es sich sehr wohl um eine lebens­be­droh­li­che Krank­heit, sofern die damit ver­bun­de­nen Kom­pli­ka­tio­nen und Risi­ken — ins­be­son­de­re eine schwe­re Unter­zu­cke­rung — nicht adäquat behan­delt oder ver­mie­den werden. Mit Hilfe des streit­ge­gen­ständ­li­chen CGMS könne der Kläger solche Unter­zu­cke­run­gen recht­zei­tig erken­nen und wei­te­re gra­vie­ren­de Gesund­heits­schä­den ver­mei­den. Es dürfte daher nahe­lie­gend sein, dies als spür­ba­re, posi­ti­ve Aus­wir­kung auf den Krank­heits­ver­lauf zu betrach­ten, so dass auch unter Berück­sich­ti­gung der Vor­ga­ben des Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richts (BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005, 1 BA 347/98) eine Kos­ten­über­nah­me in Betracht kommen müsse.

Zur Kla­ge­er­wi­de­rung trägt die Beklag­te mit Schrei­ben vom 21.05.2013., 19.06.2013, 12.09,2013, 26.09.2013, 30.09.2013, in der nicht­öf­fent­li­chen Sit­zung vom 02.10.2013 und mit Schrei­ben vom 05.03.2014 ins­be­son­de­re vor, dass es sich bei dem bean­trag­ten CGMS nicht um ein Hilfs­mit­tel im Sinne des § 33 SGB V han­de­le. Unter­stützt werde diese Auf­fas­sung durch die Bera­tung des G‑BA über wei­te­re Bera­tungs­the­men zur Über­prü­fung gemäß § 135 Abs. 1 und § 137c Abs. 1 SGB V: Bewer­tung der kon­ti­nu­ier­li­chen Glu­ko­se­mes­sung mit Real­Time-Mess­ge­rä­ten zur The­ra­pie­steue­rung bei Pati­en­ten mit insu­lin­pflich­ti­gem Dia­be­tes mel­li­tus vom 25.10.2012. Der MDK Bayern habe in seiner Stel­lung­nah­me vom 21.05.2013 aus­ge­führt, dass nicht ersicht­lich sei, inwie­weit und in wel­chem Umfang die vom Dia­be­tes­zen­trum B. emp­foh­le­ne Fort­set­zung des Hypo­glyk­ämie-Wahr­neh­mungs­trai­nings unter All­tags­be­din­gun­gen bei Ein­hal­tung der the­ra­peu­ti­schen Vor­ga­ben statt­ge­fun­den habe. Ebenso könn­ten die im Schrei­ben des Bevoll­mäch­tig­ten des Klä­gers dar­ge­leg­ten eng­ma­schi­gen BZ-Selbst­ko­trol­len des Ver­si­cher­ten nicht nach­voll­zo­gen werden, da zu keinem Zeit­punkt eine adäqua­te, den Anfor­de­run­gen an Pati­en­ten unter inten­si­vier­ter Insu­lin­the­ra­pie (hier Pum­pen­the­ra­pie) ent­spre­chen­de BZ-Doku­men­ta­ti­on vor­ge­legt worden sei. Somit sei eine Aus­sa­ge über die Häu­fig­keit der Mes­sun­gen und der Gesamt­um­stän­de nicht mög­lich. Dass durch den Ein­satz eines CGMS der Erfolg der Kran­ken­be­hand­lung gesi­chert werde, könne aus medi­zin­scher Sicht nicht bestä­tigt werden, da eine Beein­flus­sung kon­kre­ter pati­en­ten­re­le­van­ter the­ra­peu­ti­scher End­punk­te für das CGMS bisher nicht nach­ge­wie­sen sei. Ebenso sei die Ver­mei­dung von schwe­ren Hypo­glyk­ämien durch den Ein­satz weines CGMS bisher nicht durch anhand der Kri­te­ri­en der evi­denz­ba­sier­ten Medi­zin als aus­rei­chend trag­fä­hig und metho­disch als akzep­ta­bel ein­zu­stu­fen­de Stu­di­en als belegt anzu­se­hen. Dia­be­tes mel­li­tus sei im Sinne des Beschlus­ses des Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richts nicht als regel­mä­ßig töd­lich ver­lau­fen­de Erkran­kung anzu­se­hen, für die Hypo­glyk­ämien stün­den Stan­dard­the­ra­pien zur Ver­fü­gung.

Des­wei­te­ren bezie­he sich der Bun­des­ver­fas­sungs­ge­richts­be­schluss aus­schließ­lich auf the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men, nicht auf die dia­gnos­ti­sche wie das CGMS:
Nach dem Bericht der Dia­be­tes­kli­nik B. vom 08.05.2012 habe der Kläger seine Hypo­glyk­ämie­wahr­neh­mung und die damit ver­bun­de­ne Opti­mie­rung der Insu­lin­the­ra­pie zur Ver­mei­dung von Unter­zu­cke­rung ver­bes­sern können. Dadurch sei es ihm mög­lich, Unter­zu­cke­run­gen anhand neu­ro­gly­ko­pe­ni­scher Sym­pto­me (wie z. B. Gedächtnis‑, Kon­zen­tra­ti­ons­stö­run­gen) zuneh­mend besser wahr­zu­neh­men und adäquat zu behan­deln. Bei Fort­füh­rung der Hypo­glyk­ämie­wahr­neh­mungs- und ‑ver­mei­dungs­stra­te­gien sei eine wei­te­re Ver­bes­se­rung der Wahr­neh­mung zu erwar­ten. Die kon­ti­nu­ier­li­che Umset­zung sei im Kla­ge­ver­fah­ren eben­falls nicht belegt worden. Der MDK Bayern sei in seiner Stel­lung­nah­me vom 26.02.2014 zu den vom Bevoll­mäch­tig­ten des Klä­gers über­sand­ten Tage­buch­auf­zeich­nun­gen und dem Ent­las­sungs­be­richt der Fach­kli­nik Bad Heil­brunn zu dem Ergeb­nis gekom­men, dass aus den zur Ver­fü­gung gestell­ten Unter­la­gen ersicht­lich sei, dass bei adäqua­ter Doku­men­ta­ti­on und bei ent­spre­chend häu­fi­gen BZ-Kon­trol­len mit adäqua­ter The­ra­pie­an­pas­sung eine Ver­bes­se­rung der Stoff­wech­sel­ein­stel­lung mit Reduk­ti­on der Hypo­glyk­ämien erreicht werden könne.
Das Gericht hat Befund­be­rich­te des Augen­arz­tes Dr. R. vom 29.10.2013, des All­ge­mein­arz­tes Dr. G. vom 27.11.2013, des Nieren- und Dia­be­tes­zen­trums A. (Dr. B.) vom 07.11.2013 und 17.07.2013, Arzt­brie­fe des Dia­be­tes­zen­trums M. vom 08.05.2012 und des Inter­nis­ten Dr. S. vom 13.09.2012 sowie den ärzt­li­chen Ent­las­sungs­be­richt des Reha-Zen­trums M. bezüg­lich der sta­tio­nä­ren. Reha-Maß­nah­me vom 13.09.2010 bis 11.10.2010 bei­gezo­gen. Mit Schrei­ben vom 26.09.2013 hat der Bevoll­mäch­tig­te des Klä­gers den ärzt­li­chen Ent­las­sungs­be­richt der Fach­kli­nik B. bezüg­lich des sta­tio­nä­ren Auf­ent­halts vom 15.11.2013 bis 06.12.2013 sowie Tage­buch­auf­zeich­nun­gen des Klä­gers bezüg­lich des Zeit­raums vom 01.11.2013 bis 30.11.2013 über­sandt.
Gemäß Beweis­an­ord­nung vom 29.04.2014 hat der Inter­nist und Arbeits­me­di­zi­ner Dr. S. nach ambu­lan­ter Unter­su­chung des Klä­gers gemäß § 106 Sozi­al­ge­richts­ge­setz (SGG) am 21.06.2014 ein Gut­ach­ten erstat­tet und darin zusam­men­fas­send die Auf­fas­sung ver­tre­ten, dass die kon­ti­nu­ier­li­che Gewe­be­zu­cker­mes­sung geeig­net und medi­zi­nisch erfor­der­lich sei, um den Erfolg der Kran­ken­be­hand­lung der Dia­be­tes­ein­stel­lung zu sichern und Kom­pli­ka­tio­nen, z. B. durch hypo­glyk­ämie­be­ding­te Stürze und Ver­let­zun­gen, oder dia­be­ti­schen Fol­ge­schä­den vor­zu­beu­gen.
Nach Ein­ho­lung eines sozi­al­me­di­zi­ni­schen Gut­ach­tens des MDK Bayern vom 03.11.2014 nach Akten­la­ge trägt die Beklag­te mit Schrei­ben vom 05.11.2014 ins­be­son­de­re vor, dass auch wei­ter­hin aus den zur Ver­fü­gung gestell­ten Unter­la­gen eine medi­zi­ni­sche Not­wen­dig­keit für den Ein­satz eines CGMS. nicht abge­lei­tet werden könne. Die inzwi­schen deut­lich ver­bes­ser­te Blut­zu­cker- und The­ra­pie­do­ku­men­ta­ti­on lasse durch­aus Opti­mie­rungs­po­ten­zi­al für wei­te­re Ver­bes­se­run­gen der The­ra­pie­an­pas­sung erken­nen. Somit bestehe für den Kläger eine andere Mög­lich­keit der Ver­sor­gung­ver­bes­se­rung der The­ra­pie­an­pas­sung, welche auch bei der Ver­wen­dung des bean­trag­ten Hilfs­mit­tels wei­ter­hin not­wen­dig bleibe, als wirt­schaft­li­che Alter­na­ti­ve zur Ver­fü­gung.
Auf Ver­an­las­sung des Gerichts hat der gericht­li­che Sach­ver­stän­di­ge Dr. S. am 13.01.2015, 17.06.2015, 01.06.2016, 19.09.2016 und 29.11.2016 ergän­zend Stel­lung genom­men.
Hierzu äußert sich die Beklag­te mit Schrei­ben vom 18.02.2015 und 24.07.2015 ins­be­son­de­re dahin­ge­hend, dass das CGMS ent­behr­lich sein könne, da die Blut­zu­cker­mes­sun­gen unver­än­dert wei­ter­hin erfol­gen müss­ten. Wei­ter­hin sei für den MDK Bayern im Gut­ach­ten vom 09.02.2015 nicht nach­voll­zieh­bar — da alle bisher ver­öf­fent­lich­ten Stu­di­en keinen klaren Beleg für Wirk­sam­keit und Nutzen des CGMS haben brin­gen können — warum ganz spe­zi­fisch im vor­lie­gen­den Ein­zel­fall diese Metho­de geeig­net und medi­zi­nisch erfor­der­lich sein solle. Das BSG habe in seiner Ent­schei­dung vom 09.07.2015 (B 3 KR 5/14 R) zwi­schen­zeit­lich ent­schie­den, dass sich die kon­ti­nu­ier­li­che Mes­sung des Zucker­ge­halts im Unter­haut­fett­ge­we­be im Hin­blick auf die dia­gnos­ti­sche Vor­ge­hens­wei­se sowie mög­li­che Risi­ken und Aspek­te der Wirt­schaft­lich­keit erheb­lich von der her­kömm­li­chen Blut­zu­cker­mes­sung unter­schei­de und daher eine neue, bisher nicht aner­kann­te Unter­su­chungs­me­tho­de dar­stel­le.
Hier­auf erwi­dert der Bevoll­mäch­tig­te des Klä­gers mit Schrei­ben vom 23.11.2015 und 26.02.2016, dass der Gut­ach­ter zutref­fend fest­ge­stellt habe, dass weder eine Erhö­hung der Fre­quenz der Selbst­mes­sun­gen noch ein Unter­zu­cke­rungs­wahr­neh­mungs­trai­ning erfolg­reich gewe­sen seien. Im Gegen­satz zu dem vom BSG zu ent­schei­den­den Sach­ver­halt solle das hier bean­trag­te System dem Kläger primär keine The­ra­pie­ver­bes­se­rung brin­gen, son­dern vor­ran­gig der recht­zei­ti­gen Erken­nung und somit Ver­hin­de­rung von lebens­be­droh­li­chen Gefah­ren­zu­stän­den dienen. Das BSG nehme in der genann­ten Ent­schei­dung auch aus­drück­li­chen Bezug auf die Ent­schei­dung vom 15.03.2012 (B 3 KR 2/11 R = SozR 4–2500 § 33 Nr. 38 Matrat­zen-Enca­sings). Ein Matrat­zen-Enca­sing gelte als Hilfs­mit­tel, weil dort die Schutz­funk­ti­on im Vor­der­grund stehe. Auch Hüft­pro­tek­to­ren seien grund­sätz­lich Hilfs­mit­tel, würden aber (nur des­halb) nicht als erstat­tungs­fä­hig ange­se­hen, weil sie nicht der Siche­rung des Erfolgs einer Kran­ken­be­hand­lung dien­ten. Auch für andere Indi­ka­ti­ons­la­gen seien bloße Alarm­sys­te­me als Hilfs­mit­tel zuge­las­sen, bspw. bei Epi­lep­sie oder Inkon­ti­nenz. Für das hier bean­trag­te System zur Alar­mie­rung bei Unter­zu­cke­rungs­si­tua­tio­nen könne daher nichts ande­res gelten wie für Früh­warn­sys­te­me, die Epi­lep­ti­ker nachts vor bevor­ste­hen­den Anfäl­len warnen und zwei­fels­frei als Hilfs­mit­tel ver­ord­nungs­fä­hig seien, ohne dass dafür ein Metho­den­be­wer­tungs­ver­fah­ren erfor­der­lich gewe­sen wäre.
Auf Nach­fra­ge des Gerichts (Schrei­ben vom 07.06.2016) hat Prof. Dr. H. von der AGDT (AG Dia­be­tes und Tech­no­lo­gie) am 02.08.2016 Stel­lung genom­men. Hierzu hat sich auf Ver­an­las­sung des Gerichts der gericht­li­che Sach­ver­stän­di­ge Dr. S. mit ergän­zen­der Stel­lung­nah­me vom 19.09.2016 aus­ein­an­der­ge­setzt.
Zur wei­te­ren Kla­ge­be­grün­dung nimmt der Bevoll­mäch­tig­te des Klä­gers mit Schrei­ben vom 15.09.2016, 04.10.2016, 24.10.2016 und 16.11.2016 unter Über­sen­dung einer ärzt­li­chen Stel­lung­nah­me des Dia­be­to­lo­gen Dr. B. vom 21.10.2016 ins­be­son­de­re dahin­ge­hend Stel­lung, dass seit 07.09.2016 die Ver­sor­gung mit dem streit­ge­gen­ständ­lich bean­trag­ten Hilfs­mit­tel offi­zi­ell als Kas­sen­leis­tung aner­kannt sei. Der G‑BA habe in seinem dies­be­züg­li­chen Beschluss bestä­tigt, dass der Ein­satz eines sol­chen Sys­tems ins­be­son­de­re für Fälle wie beim Kläger medi­zi­nisch nutz­brin­gend sei. Im Falle des Klä­gers kämen wei­te­re, zwin­gen­de Umstän­de hinzu, die eine Indi­ka­ti­on des streit­ge­gen­ständ­li­chen Sys­tems begrün­de­ten; ins­be­son­de­re die Erfor­der­lich­keit eines Sys­tems zur Alar­mie­rung bei Gefah­ren­zu­stän­den. Dieser Aspekt sei im Metho­den­be­wer­tungs­ver­fah­ren des G‑BA nicht the­ma­ti­siert worden, sei aus­weis­lich der Stel­lung­nah­me der Deut­schen Dia­be­tes­ge­sell­schaft aber offen­sicht­lich tat­säch­lich pra­xis­re­le­vant. Bei dem bean­trag­ten Hilfs­mit­tel han­de­le es sich nicht ledig­lich um ein Life­style-Pro­dukt, son­dern es sei von poten­ti­ell lebens­ret­ten­der Bedeu­tung für den Kläger. Aus der Stel­lung­nah­me des behan­deln­den Arztes Dr. B. ergebe sich, dass die unzu­rei­chen­de Unter­zu­cke­rungs­wahr­neh­mung beim Kläger wei­ter­hin bestehe. Nach der vom BSG ent­wi­ckel­ten Recht­spre­chung zur Abgren­zung zwi­schen Hilfs­mit­tel und neuer Unter­su­chungs- und Behand­lungs­me­tho­de falle ein sol­ches Alarm­sys­tem, wel­ches die ärzt­li­che The­ra­pie inso­weit unver­än­dert und unbe­ein­flusst lasse, ein­deu­tig in den Bereich der Hilfs­mit­tel. Die Ent­schei­dung des BSG zu CGM habe einen sol­chen Ein­satz­zweck sol­cher Geräte inso­weit aber nicht berück­sich­tigt, weil sich das Gericht dort mit einem indi­vi­du­ell ande­ren Erfor­der­nis bzw. einer vom vor­lie­gen­den Fall abwei­chen­den Indi­ka­ti­ons­la­ge zu befas­sen hatte.
Dem­ge­gen­über ver­tritt die Beklag­te mit Schrei­ben vom 14.10.2016, 31.10.2016 und 08.11.2016 die Auf­fas­sung, dass unter Berück­sich­ti­gung der Anlage I der Richt­li­nie des G‑BA zu Unter­su­chungs- und Behand­lungs­me­tho­den der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung (Nr. 20) einer Kos­ten­über­nah­me auf­grund der zur Ver­fü­gung ste­hen­den Infor­ma­tio­nen laut Akten­la­ge nicht zuge­stimmt werden könne. Die aus­schlag­ge­ben­den medi­zi­ni­schen Daten aus den Jahren 2012/2013 seien dafür unzu­rei­chend (siehe Gut­ach­ten des MDK vom 11.02.2015). Wie­der­holt sei auch die fehlende/unzureichende Doku­men­ta­ti­on des The­ra­pie­ziels bemän­gelt worden. Der Kläger habe sich nach den Unter­la­gen der Beklag­ten in der Zeit vom 18.01.2016 bis 23.01.2016 sta­tio­när in der Fach­kli­nik für Dia­be­tes in Bad Heil­brunn befun­den. Auf­grund des Kran­ken­haus­auf­ent­halts haben Sich mög­li­cher­wei­se andere Ziel- und Kon­troll­wer­te erge­ben. Dar­über hinaus könnte sich auch die Com­pli­ance des Klä­gers ver­bes­sert haben. Bei den Aus­füh­run­gen von Prof. H.  han­de­le es sich um eine Ver­bands­mei­nung. Die GKV habe gemäß § 135 die Aus­sa­gen des G‑BA zu beach­ten. Genau­so ver­hal­te es sich auch mit dessen Auf­fas­sung, dass keine zwin­gen­de ärzt­li­che The­ra­pie­ent­schei­dung mit dem rtCGM-Gerät ver­bun­den sein müsse: Jeden­falls seien nach dem jüngs­ten Beschluss des G‑BA die ärzt­li­che The­ra­pie­ent­schei­dung bzw. deren The­ra­pie­zie­le und ein dies­be­züg­li­cher Nutzen des rt-CGM Grund­la­ge für eine Kos­ten­über­nah­me durch die GKV. Der allei­ni­ge Wunsch nach Befrie­di­gung des Bedürf­nis­ses nach einem Sicher­heits­ge­fühlt mit­tels Alarm­funk­ti­on eines Gerä­tes reiche dage­gen nicht aus.
Nach Bei­zie­hung der ärzt­li­chen Unter­la­gen der Fach­kli­nik B. nimmt die Beklag­te mit Schrei­ben vom 31.10.2016 ins­be­son­de­re dahin­ge­hend Stel­lung, dass der Kläger gegen Ende des sta­tio­nä­ren Auf­ent­halts im Rahmen des Schu­lungs­pro­gramms sta­bi­le­re Blut­zu­cker­ver­läu­fe unter Ver­mei­dung von Hypo­glyk­ämien gezeigt habe. Dies habe durch eine Neu­ein­stel­lung der Insu­lin­pum­pe erreicht werden können. Aktu­el­le Blut­zu­cker­ta­ge­bü­cher nach der Behand­lung in der Fach­kli­nik Bad .Heil­bronn über drei Monate lägen wei­ter­hin nicht vor: Das ein­ge­reich­te Tage­buch bilde leider nur eine Moment­auf­nah­me (eine Woche) ab. Daraus sei ersicht­lich, dass für den Kläger ins­be­son­de­re nach dem Mit­tag­essen und vor dem Abend­essen auf­fäl­li­ge Werte doku­men­tiert seien, ‑Diese nur kurze Moment­auf­nah­me und der gute All­ge­mein­zu­stand des Klä­gers sprä­chen sei­tens der Beklag­ten dafür, dass — ohne dem Gut­ach­ten des MDK vor­grei­fen zu wollen — die. Ver­sor­gung mit einem CGM nicht unbe­dingt erfor­der­lich sei. CGM-Geräte dürf­ten nach der Emp­feh­lung des G‑BA nur Pati­en­ten ver­ord­net werden, die bereits eine inten­si­vier­te Insu­lin­the­ra­pie anwen­de­ten. Für die Beklag­te sei der­zeit das indi­vi­du­el­le The­ra­pie­ziel unter Nut­zung des rtCGM-Gerä­tes nicht nach­ge­wie­sen. Der MDK (Gut­ach­ten vorn 07.11.2016) ver­tre­te wei­ter­hin die medi­zi­ni­sche Auf­fas­sung, dass eine Ver­bes­se­rung der Situa­ti­on des Klä­gers durch ein rtCGM-Gerät nicht erreicht werden könne (Schrei­ben vom 08.11.2016).
Hierzu nimmt der gericht­li­che Sach­ver­stän­di­ge Dr. S. auf gericht­li­che Nach­fra­ge vom 14.11.2016 am 29.11.2016 ergän­zend Stel­lung.

Der Bevoll­mäch­tig­te des Klä­gers bean­tragt (Schrei­ben vom 11.01.2017),
„die Beklag­te unter Auf­he­bung deren ableh­nen­der Beschei­de vom 04.09.2012 und 01.10.2012 in Gestalt des Wider­spruchs­be­scheids vom 27.03.2013 zu ver­ur­tei­len, den Kläger mit einem kon­ti­nu­ier­li­chen Glu­ko­se­mo­ni­to­ring-System (Dexcom G 4 bzw. G 5 Star­ter­set) nebst dem hier­für erfor­der­li­chen Zube­hör sowie dem not­wen­di­gen lau­fen­den Ver­brauchs­ma­te­ri­al (jeweils als Sach­leis­tung) zu ver­sor­gen.”
Die Beklag­te bean­tragt (Schrei­ben vom 19.06.2013),
„die Klage abzu­wei­sen.”
Die Betei­lig­ten haben ihr Ein­ver­ständ­nis mit einer Ent­schei­dung gemäß § 124 Abs. 2 SGG erklärt (Schrift­satz des Bevoll­mäch­tig­ten des Klä­gers vom 22.12.2016, Schrift­satz der Beklag­ten vom 15.12.2016).

Ent­schei­dungs­grün­de

Das Gericht durfte ohne münd­li­che Ver­hand­lung gemäß § 124 Abs. 2 SGG ent­schei­den, weil die Betei­lig­ten ihr Ein­ver­ständ­nis hier­mit erklärt haben (Schrei­ben vom 22.12.2016 und 15.12.2016).
Die form- und frist­ge­recht erho­be­ne Klage ist auch im Übri­gen zuläs­sig (§§ 51, 54, 57, 78, 87, 90 SGG).
Die Klage ist auch begrün­det.
Die Beklag­te ist ver­pflich­tet, den Kläger mit einem kon­ti­nu­ier­li­chen Glu­ko­se­mo­ni­to­ring­sys­tem (Dexcom G 4 bzw. G 5 Star­ter­set) nebst dem hier­für erfor­der­li­chen Zube­hör sowie dem not­wen­di­gen lau­fen­den Ver­brauchs­ma­te­ri­al im Rahmen der Sach­leis­tung zu ver­sor­gen (§§ 11 Abs. 1 Nr. 2, 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Die ange­foch­te­nen Beschei­de sind rechts­wid­rig und ver­letz­ten den Kläger in seinen Rech­ten, § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG.

Das Schrei­ben der Beklag­ten vom 01.10.2012 war nicht auf­zu­he­ben, weil es weder der äuße­ren Form nach einen Bescheid dar­stellt — es wurde nicht als Bescheid bezeich­net und war auch nicht mit einer Rechts­be­helfs­be­leh­rung ver­se­hen — noch ent­hält es einen anfecht­ba­ren Ver­wal­tungs­akt im Sinne des § 31 Zehn­tes Buch Sozi­al­ge­setz­buch (SGB X). Denn in diesem Schrei­ben wurde ledig­lich der Ver­fü­gungs­satz des Wider­spruchs­be­scheids vom 04.09.2012, näm­lich die Ableh­nung der Kos­ten­über­nah­me für das streit­ge­gen­ständ­li­che Hilfs­mit­tel wie­der­holt und die Begrün­dung des Bescheids vorn 04.09.2012 ergänzt, ohne dass das Schrei­ben einen eigen­stän­di­gen Rege­lungs­ge­halt ent­hält (siehe Engel­mann in: von Wulffen/Schütze, SGB X, § 31 Rn. 32 m.w.N.). Es liegen auch nicht die Vor­aus­set­zun­gen für die Annah­me vor, dass die Wider­spruchs­be­hör­de dem Schrei­ben der Aus­gangs­be­hör­de vom 01.10.2012 die „Gestalt eines Ver­wal­tungs­akts” gege­ben hat (Siehe hier ./ Engel­mann in: von Wulffen/Schütze, a.a.O.,. § 3:1 Rn. 26 m.w.N.): Denn es exis­tiert im vor­lie­gen­den Fall bereits ein Aus­gangs­be­scheid und das Schrei­ben vom 01.10.2012 ent­hält keinen dar­über hin­aus­ge­hen­den Rege­lungs­ge­halt. Eine „Auf­he­bung” dieses Schrei­bens war daher nicht ver­an­lasst und der klä­ge­ri­sche Antrag, gemäß § 123 SGG ohne Bin­dung an die For­mu­lie­rung des Antrags ent­spre­chend aus­zu­le­gen.

Ver­si­cher­te haben nach § 11 Abs. 1 Nr. 2 SGB V Anspruch auf Leis­tun­gen zur Ver­hü­tung von Krank­hei­ten und deren Ver­schlim­me­rung. Nach § 27 Abs. i Satz 1 SGB V haben sie Anspruch auf Kran­ken­be­hand­lung, wenn sie not­wen­dig ist, um eine Krank­heit zu erken­nen, zu heilen, ihre Ver­schlim­me­rung zu ver­hü­ten oder Krank­heits­be­schwer­den zu lin­dern. Die Kran­ken­be­hand­lung umfasst u.. a. die Ver­sor­gung mit Hilfs­mit­teln (Satz 2 Nr. 3).
Ver­si­cher­te haben Anspruch auf Ver­sor­gung mit Hör­hil­fen, Kör­per­er­satz­stü­cken, ortho­pä­di­schen und ande­ren Hilfs­mit­teln, die im Ein­zel­fall erfor­der­lich sind, um den Erfolg der Kran­ken­be­hand­lung zu sichern, einer dro­hen­den Behin­de­rung vor­zu­beu­gen oder eine Behin­de­rung aus­zu­glei­chen, soweit die Hilfs­mit­tel nicht als all­ge­mei­ne Gebrauchs­ge­gen­stän­de des täg­li­chen Lebens anzu­se­hen oder nach § 34 Abs. 4 aus­ge­schlos­sen sind (§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V).

Diese Vor­aus­set­zun­gen liegen im vor­lie­gen­den Fall vor. Zur Über­zeu­gung des Gerichts steht fest, dass dem Kläger gegen, die Beklag­te ein Anspruch auf Ver­sor­gung mit dem streit­ge­gen­ständ­li­chen CGMS zusteht. Denn die Ver­sor­gung mit dem streit­ge­gen­ständ­li­chen Hilfs­mit­tel ist näm­lich erfor­der­lich, um beim Kläger den Erfolg der Kran­ken­be­hand­lung zu sichern, einer dro­hen­den Behin­de­rung vor­zu­beu­gen oder eine Behin­de­rung aus­zu­glei­chen. Es ist nicht als all­ge­mei­ner Gebrauchs­ge­gen­stand des täg­li­chen Lebens anzu­se­hen und auch nicht § 34 Abs. 4 SGB V aus­ge­schlos­sen. Dabei stützt sich das Gericht auf eine Gesamt­wür­di­gung der in den, Akten ent­hal­te­nen ärzt­li­chen Unter­la­gen und Stel­lung­nah­men, ins­be­son­de­re auf das über­zeu­gen­de und schlüs­si­ge Gut­ach­ten des gericht­li­chen Sach­ver­stän­di­gen Dr. S. vom 21.06.2014 ein­schließ­lich ergän­zen­der Stel­lung­nah­men vom 13.01.2015, 27.06.2015, 01.06.2016, 19.09.2016 und 29.11.2016.

Die Klage ist schon des­halb begrün­det, weil das streit­ge­gen­ständ­li­che Hilfs­mit­tel medi­zi­nisch not­wen­dig ist, um den Erfolg der Kran­ken­be­hand­lung zu sichern (§ 33 Abs. 1 Satz 1 1. Alt. SGB V).
Seit dem 07.09.2016 ist die Ver­sor­gung mit der kon­ti­nu­ier­li­chen inters­ti­ti­el­len Glu­ko­se-mes­sung mit Real-Time-Mess­ge­rä­ten (rtCGM) zur The­ra­pie­steue­rung bei Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten mit insu­lin­pflich­ti­gem Dia­be­tes mel­li­tus offi­zi­ell als Kas­sen­leis­tung aner­kannt. In der Anlage I der Richt­li­nie des G‑BA zu Unter­su­chungs- und Behand­lungs­me­tho­den der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung (Metho­den, die als ver­trags­ärzt­li­che Leis­tun­gen zu Lasten der Kran­ken­kas­sen erbracht werden dürfen) wurde die ent­spre­chen­de Nr. 20 ange­fügt. Die Vor­aus­set­zun­gen der Indi­ka­ti­on gemäß § 2 der Richt­li­ni­en liegen hier vor.
Danach darf die kon­ti­nu­ier­li­che inters­ti­ti­el­le Glu­ko­se­mes­sung mit Real-Time-Mess­ge­rä­ten (rtCGM) zu Lasten der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung erbracht werden
1. bei Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten mit insu­lin­pflich­ti­gem Dia­be­tes mel­li­tus,
2. die einer inten­si­vier­ten Insu­lin­be­hand­lung bedür­fen, in dieser geschult sind und diese bereits anwen­den,
3. ins­be­son­de­re dann, wenn die zwi­schen Ärzten und Arzt und Pati­en­tin oder Pati­ent fest­ge­leg­ten indi­vi­du­el­len The­ra­pie­zie­le zur Stoff­wech­sel­ein­stel­lung auch bei Beach­tung der jewei­li­gen Lebens­si­tua­ti­on der Pati­en­tin oder des Pati­en­ten nicht erreicht werden können
4. und wenn die Vor­aus­set­zun­gen des § 3 vor­lie­gen.

Nach § 3 Abs. 2 sind zur Durch­füh­rung der Metho­de rtCGM im-Rahmen der Ver­sor­gung berech­tigt
1. Fach­ärz­te für innere Medi­zin und Endo­kri­no­lo­gie und der Dia­be­to­lo­gie oder …

Diese Vor­aus­set­zun­gen liegen im vor­lie­gen­den Fall vor.
In seiner ärzt­li­chen Stel­lung­nah­me vom 21.10.2016 hat der behan­deln­de Dia­be­to­lo­ge Dr B. schlüs­sig dar­ge­legt, dass das The­ra­pie­ziel, die Auf­recht­erhal­tung der bisher erreich­ten norm­na­hen Dia­be­tes­ein­stel­lung bei Ver­mei­dung schwe­rer Hypo­glyk­ämien, unter einer kon­ven­tio­nel­len Blut­zu­cker­selbst­mes­sung aus der Fin­ger­kup­pe mit vier bis sieben Messungen/Tag nicht mehr erreich­bar sei. Trotz der Teil­nah­me an Hypo­glyk­ämie-Wahr­neh­mungs­schu­lun­gen in den Jahren 2012, 2013 und 2016 sei die Hypo­glyk­ämie­schwel­le beim Kläger deut­lich ver­min­dert. Der Kläger sei ohne eine kon­ti­nu­ier­li­che Glu­ko­se­über­wa­chung mit einem CGMS erheb­lich durch das Auf­tre­ten schwe­rer Hypo­glyk­ämien vital gefähr­det. Er ent­spre­che genau dem Per­so­nen­kreis, der nach der Nut­zen­be­wer­tung für die kon­ti­nu­ier­li­che Glu­ko­se­mes­sung (CGM) mit Real-Time-Gerä­ten einen Zusatz­nut­zen vom IQWiG zuge­spro­chen bekom­men habe.

Diese Beur­tei­lung steht in Ober­ein­stim­mung mit den über­zeu­gen­den gut­ach­ter­li­chen Aus­füh­run­gen des erfah­re­nen ärzt­li­chen Sach­ver­stän­di­gen S. :

Nach ambu­lan­ter Unter­su­chung des Klä­gers hat er in seinem Gut­ach­ten vom 21.06.2014 fol­gen­de Gesund­heits­stö­run­gen fest­ge­stellt:
1. Dia­be­tes mel­li­tus Typ 1 (Erst­dia­gno­se 1984) mit Hypo­glyk­ämie­wahr­neh­mungs­stö­rung, Insu­lin­pum­pen­the­ra­pie.
2. Auto­no­me dia­be­ti­sche Neu­ro­pa­thie.
3. Nicht pro­li­fe­ra­ti­ve dia­be­ti­sche Reti­no­pa­thie.
4. Media­skle­ro­se beid­seits im Sinne einer begin­nen­den dia­be­ti­schen Angio­pa­thie.
Beim Kläger liegt ein Dia­be­tes mel­li­tus Typ I seit dem ca. 25. Lebens­jahr vor. Im Befund­be­richt des Dia­be­tes­zen­trums vom 17.07.2013 wird als Erst­dia­gno­se 1984 genannt. Im Befund­be­richt des Dia­be­tes­zen­trums B. vom 08.05.2012 wird ange­ge­ben, dass bei ihm seit 28 Jahren der Dia­be­tes mel­li­tus Typ I bekannt ist, der durch Poly­urie, Poly­dyp­sie, Gewichts­ver­lust mit einen Blut­zu­cker von 500 mg/dI fest­ge­stellt wurde. Seit 20 Jahren führt der Kläger eine Insu­lin­pum­pen­the­ra­pie durch. Der Kläger stell­te sich dort im April 2012 sowohl zur Pum­pen­kor­rek­tur­ein­stel­lung als auch zum Hypo­glyk­ämie­wahr­neh­mungs­trai­ning bei Hypo­glyk­ämie­wahr­neh­mungs­stö­rung vor.Als Dia­be­tes-asso­zi­ier­te Fol­ge­er­kran­kung hat sich — was im Übri­gen zwi­schen den Betei­lig­ten unstrei­tig ist — eine schwe­re Hypo­glyk­ämie­wahr­neh­mungs­stö­rung mit rezi­di­vie­ren­den schwe­ren Hypo­glyk­ämien ca. zwei­mal pro Jahr ent­wi­ckelt, was auch im Befund­be­richt der Fach­kli­nik Bad Heil­brunn vom 28.01.2016 bestä­tigt wurde. Die auf­tre­ten­den Hypo­glyk­ämien sind zum Teil doku­men­tiert. Im Ent­las­sungs­be­richt des Dia­be­tes­zen­trums vom 17.07.2013 wird eine schwe­re Hypo­glyk­ämie mit Not­arzt­ein­satz im April 2013 doku­men­tiert sowie zwei Tage später noch­mals eine Hypo­glyk­ämie. Im Befund­be­richt von 2012 werden auch drei hilfs­be­dürf­ti­ge Hypo­glyk­ämien aus 2011 vor der sta­tio­nä­ren Auf­nah­me 2012 berich­tet. Im Befund­be­richt der Fach­kli­nik B. vom 18.01.2016 wird eine schwe­re Hypo­glyk­ämie­wahr­neh­mungs­stö­rung mit rezi­di­vie­ren­den schwe­ren Hypo­glyk­ämien ca. zwei­mal pro Jahr beschrie­ben sowie die nicht pro­li­fe­ra­ti­ve dia­be­ti­sche Reti­no­pa­thie. Grund­la­ge der Wahr­neh­mungs­stö­rung ist eine auto­no­me dia­be­ti­sche Neu­ro­pa­thie, wie sie auch im Befund­be­richt der Fach­kli­nik Bad Heil­brunn vom 28.01.2016 bestä­tigt wurde.
Diese rezi­di­vie­ren­den schwe­ren Hypo­glyk­ämien sind trotz Teil­nah­me des Klä­gers an Hypo­glyk­ämie­wahr­neh­mungs­trai­nings auf­ge­tre­ten. Wäh­rend des Auf­ent­halts im Dia­be­tes­zen­trum B. hat der Kläger im April 2012 an einer pro­blem­spe­zi­fi­schen Schu­lungs- und Behand­lungs­grup­pe für Pati­en­ten mit Hypo­glyk­ämie­wahr­neh­mungs­pro­ble­men teil­ge­nom­men. Es wurde beschrie­ben, dass der Kläger Übun­gen zur sys­te­ma­ti­schen Über­prü­fung der kör­per­li­chen und kogni­ti­ven Anzei­chen einer Hypo­glyk­ämie erlern­te, die es erlau­ben können, den aktu­el­len Blut­zu­cker­wert schnell abzu­schät­zen. Abschlie­ßend wurde aus­ge­führt, dass es dem Kläger durch die Ver­bes­se­rung der Hypo­glyk­ämie­wahr­neh­mung mög­lich war, Unter­zu­cke­run­gen anhand neu­ro­gly­ko­pe­ni­scher Sym­pto­me wie Gedächt­nis- und Kon­zen­tra­ti­ons­stö­run­gen zuneh­mend besser wahr­zu­neh­men und adäquat zu behan­deln. Bei Fort­füh­rung der Hypo­glyk­ämie­wahr­neh­mungs- und Ver­mei­dungs­stra­te­gien wurde eine wei­te­re Ver­bes­se­rung der Wahr­neh­mung erwar­tet. Den­noch kam es im April 2013 zu einer schwe­ren Hypo­glyk­ämie mit Not­arzt­ein­satz, nach­dem eine Behand­lung durch die Ehe­frau des Klä­gers mit einer Glu­kagon-Injek­ti­on wegen Aggres­si­vi­tät nicht mög­lich war (Befund­be­richt des Dia­be­tes­zen­trums A. vom 17.07.2013). Des­wei­te­ren berich­tet der Kläger, dass er auch auf die Hilfe seiner Ehe­frau mit­tels Glu­kagon-Sprit­ze ange­wie­sen war. Im Ent­las­sungs­be­richt des Dia­be­tes­zen­trums vom 17.07.2013 wird eine schwe­re Hypo­glyk­ämie mit Not­arzt­ein­satz im April 2013 doku­men­tiert sowie zwei Tage später noch­mals eine Hypo­glyk­ämie.
In Über­ein­stim­mung mit den zutref­fen­den Aus­füh­run­gen des gericht­li­chen Sach­ver­stän­di­gen Dr. S. in seinem Gut­ach­ten vom 21.06.2014 ein­schließ­lich ergän­zen­der Stel­lung­nah­men vom 13.01.2015, 27.06.2015, 01.06.2016, 19.09.2016 und 29.11.2016.ist das Gericht zur Über­zeu­gung gelangt, dass beim Kläger auf­grund der auto­no­men dia­be­ti­schen Neu­ro­pa­thie eine Hypo­glyk­ämie­wahr­neh­mungs­stö­rung vor­liegt, der Kläger auch bei sach­ge­rech­tem Umgang mit seiner Krank­heit dem Risiko der Hypo­glyk­ämie weiter aus­ge­setzt ist und der­ar­ti­ge Hypo­glyk­ämien aller Vor­aus­sicht nach auch in Zukunft erneut auf­tre­ten werden. Das Wah­meh­mungs­trai­ning ist keine geeig­ne­te und medi­zi­nisch aus­rei­chen­de Alter­na­ti­ve, die Hypo­glyk­ämien und hypo­glyk­ämie­be­ding­te Fol­ge­schä­den zu ver­mei­den. Dies ist — worauf der gericht­li­che Sach­ver­stän­di­ge Dr. S. zu Recht hin­weist — bereits daraus ersicht­lich, dass trotz dieser Maß­nah­me im Jahr 2012 Hypo­glyk­ämien wie­der­um auf­ge­tre­ten sind, mit der. Not­wen­dig­keit von Fremd­hil­fe durch die Frau und einmal auch von Hilfe durch den Not­arzt.

Das Hypo­glyk­ämie­wahr­neh­mungs­trai­ning ist somit nicht aus­rei­chend, den Erfolg der Kran­ken­be­hand­lung zu sichern, ins­be­son­de­re Hypo­glyk­ämien zu ver­mei­den.

Die Ein­wen­dun­gen der Beklag­ten hier­ge­gen sind alle­samt unbe­grün­det.
Soweit der MDK Bayern in seinem sozi­al­me­di­zi­ni­schen Gut­ach­ten vom 03.11.2014 aus­führt,
»… ob und in wel­chem Ausmaß die bei der Ent­las­sung emp­foh­le­ne Fort­set­zung des Hypo­glyk­ämie­wahr­neh­mungs­trai­nings unter All­tags­be­din­gun­gen bei Ein­hal­tung der the­ra­peu­ti­schen Vor­ga­ben erfolgt ist, kann aus den Unter­la­gen nicht abge­lei­tet werden. Vor­ran­gi­ge Maß­nah­me wäre somit in jedem Fall eine erneu­te ggf. inten­si­vier­te Schu­lung zur Hypo­glyk­ämie­wahr­neh­mung” und damit wohl Zwei­fel an der Umset­zung der Schu­lungs­maß­nah­men durch den Kläger äußert; weist Dr. S. in seiner ergän­zen­den Stel­lung­nah­me vom 13.01.2015 zu Recht darauf hin, dass der­ar­ti­ge Zwei­fel nicht begrün­det sind. Viel­mehr konnte, er bei der per­sön­li­chen Unter­su­chung des Klä­gers weder ein intel­lek­tu­el­les Defi­zit fest­stel­len, wel­ches die Schu­lungs­maß­nah­men inef­fek­tiv werden ließe, noch konnte er einen Moti­va­ti­ons­man­gel für die Durch­füh­rung der Maß­nah­men fest­stel­len. Im Gegen­teil, der. Kläger wirkte hoch moti­viert, mit dem Dia­be­tes mel­li­tus und der Hypo­glyk­ämie­wah­meh­mungs­stö­rung zurecht­zu­kom­men.

Nicht nach­voll­zieh­bar ist auch der von der Beklag­ten- gestützt auf den-MDK Bayem- wie­der­holt vor­ge­tra­ge­ne Ein­wand, dass die Blut­zu­cker- und The­ra­pie­do­ku­men­ta­ti­on unzu­rei­chend sei und eine Beur­tei­lung erst nach Vor­la­ge eines vier­tel­jähr­li­chen Blut­zu­cker­ta­ge­buchs erfol­gen könne (siehe Schrift­satz der Beklag­ten vom 14.10.2016 und sozi­al­me­di­zi­ni­sches Gut­ach­ten des MDK Bayern vom 07.11.2016). Denn es liegt auf­grund der auto­no­men dia­be­ti­schen Neu­ro­pa­thie eine schwe­re Hypo­glyk­ämie­wahr­neh­mungs­stö­rung vor, so dass aus der Vor­la­ge eines wei­te­ren vier­tel­jähr­li­chen Blut­zu­cker­ta­ges­pro­fils keine neuen Erkennt­nis­se gewon­nen werden können, die für die Beant­wor­tung der streit­ent­schei­den­den Fragen erheb­lich wären. Viel­mehr ist der medi­zi­ni­sche Befund — worauf Dr. S. in seiner ergän­zen­den Stel­lung­nah­me vom 29.11.2016 zutref­fend hin­weist — aus­rei­chend gesi­chert. Ent­ge­gen der Auf­fas­sung der Beklag­ten und des MDK Bayern ist der Kläger auch bei sach­ge­rech­tem Umgang mit seiner Krank­heit dem Risiko der Hypo­glyk­ämie weiter aus­ge­setzt und es ist davon aus­zu­ge­hen, dass der­ar­ti­ge Hypo­glyk­ämien auch in Zukunft mit Wahr­schein­lich­keit erneut auf­tre­ten.
Dass beim Kläger die Hypo­glyk­ämie-Wahr­neh­mungs­schwel­le wei­ter­hin deut­lich ver­min­dert ist und er ohne eine kon­ti­nu­ier­li­che Glu­ko­se-Über­wa­chung mit einem CGMS erheb­lich durch das Auf­tre­ten schwe­rer Hypo­glyk­ämien vital gefähr­det ist, wird auch — wie bereits dar­ge­legt — vom behan­deln­den Dia­be­to­lo­gen Dr. B. in seiner Stel­lung­nah­me vom 21.10.2016 bestä­tigt.
Die Beklag­te begnügt sich hin­ge­gen mit Schrift­satz vom 05.03.2014 — gestützt auf das sozi­al­me­di­zi­ni­sche Gut­ach­ten des MDK Bayern vom 05.03.2014 — damit, dass nach ihrer Pro­gno­se bei adäqua­ter Doku­men­ta­ti­on und bei ent­spre­chend häu­fi­gen BZ-Kon­trol­len mit adäqua­ter The­ra­pie­an­pas­sung eine Ver­bes­se­rung der Stoff­wech­sel­ein­stel­lung mit Reduk­ti­on der Hypo­glyk­ämien erreicht werden könne. Dem­ge­gen­über ist das streit­ge­gen­ständ­li­che CGMS auch nach den zutref­fen­den Aus­füh­run­gen des Dia­be­to­lo­gen Prof. Dr. H. (AGDT) vom 02.08.2016 auf­grund seiner Alar­mie­rungs­funk­ti­on in der Lage, den Pati­en­ten — so auch den Kläger — ins­be­son­de­re im Schlaf vor lebens­be­droh­li­chen Zustän­den zu bewah­ren bzw. in die Lage zu ver­set­zen, die vom Arzt für solche Fälle erhal­te­nen The­ra­pie­an­wei­sun­gen über­haupt umset­zen zu können. Eine Alter­na­ti­ve zu den Funk­tio­nen Alarmierung/Früherkennung/Verhinderung von (schwe­ren) Hypo­glyk­ämien durch das CGMS ist nicht vor­han­den. Viel­mehr ver­kennt die Beklag­te und der MDK Bayern mit ihrer — durch kon­kre­te Anhalts­punk­te nicht hin­rei­chend gesi­cher­ten — Erwar­tung, dass durch eine Ver­bes­se­rung des Wahr­neh­mungs­trai­nings Hypo­glyk­ämien redu­ziert werden könn­ten, dass im Hin­blick auf die in §§ 11 Abs. 1 Nr. 2, 27 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 3 SGB V nor­mier­te Ziel­set­zung, näm­lich Erken­nen einer Krank­heit und Ver­hü­tung einer Krank­heit und deren Ver­schlim­me­rung, eine bloße Reduk­ti­on der Hypo­glyk­ämien nicht aus­rei­chend ist, wenn — wie hier das CGMS — ein Hilfs­mit­tel zur Ver­fü­gung steht, das die Ziel­set­zung der genann­ten Vor­schrif­ten weit­ge­hend ver­wirk­licht.
Soweit der MDK Bayern im sozi­al­me­di­zi­ni­schen Gut­ach­ten vom 07.11.2016 aus­führt, „… eine strik­te Ver­mei­dung von Hypo­glyk­ämien, u. a. durch eine vor­über­ge­hen­de Erhö­hung des Blut­zu­cker­ziel­wer­tes, ist die beste Maß­nah­me zur Behand­lung einer gestör­ten Hypo­glyk­ämie­ge­gen­re­gu­la­ti­on und ‑wah­meh­mung. Hier­für müssen vor­über­ge­hend erhöh­te Blut­zu­cker­wer­fe in Kauf genom­men werden …”, wider­spricht dieser Vor­schlag in ekla­tan­ter Weise der Ver­pflich­tung der Beklag­ten gemäß §§ 11 Abs. 1 ‑Nr. 2, 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V, eine Krank­heit bzw. deren Ver­schlim­me­rung zu ver­hü­ten. Denn beim Kläger liegt bereits eine nicht pro­li­fe­ra­ti­ve dia­be­ti­sche Reti­no­pa­thie der Augen vor, so dass — worauf der gericht­li­che Sach­ver­stän­di­ge Dr. S. in seiner ergän­zen­den Stel­lung­nah­me vom 29.11.2016 zu Recht hin­weist — mit diesem Vor­schlag eine Ver­schlech­te­rung der Seh­kraft bis hin zur Blind­heit- in Kauf genom­men wird, um Hypo­glyk­ämien zu ver­mei­den. Sowohl aus sozi­al­me­di­zi­ni­scher als auch aus all­ge­mein­ärzt­li­cher Sicht ist es nicht nach­voll­zieh­bar, erhöh­te Blut­zu­cker­wer­te in Kauf zu nehmen mit der Kon­se­quenz der früher ein­set­zen­den Blind­heit des Klä­gers, bei jetzt schon dia­be­tisch vor­ge­schä­dig­ten Augen. Hin­ge­gen kann durch das bean­trag­te Gerät das Risiko von Hypo­glyk­ämien ganz erheb­lich gesenkt werden, auch wenn eine qua­li­ta­ti­ve Aus­sa­ge zu einem Pro­zent­satz nicht mög­lich ist. Inso­weit hat auch der behan­deln­de Dia­be­to­lo­ge Dr. B. am 21.10.2016 bestä­tigt, dass die Auf­recht­erhal­tung der bisher norm­na­hen Dia­be­tes­ein­stel­lung unter einer kon­ven­tio­nel­len Blut­zu­cker­selbst­mes­sung aus der Fin­ger­kup­pe mit vier bis sieben Messungen/Tag nicht mehr erreich­bar ist. Aus Sicher­heits­grün­den müss­ten die Blut­zu­cker-Ziel-Werte deut­lich erhöht werden, so dass der bisher erreich­te HbA1c-Bereich von 6 — 7 % auf über 7,5 % ange­ho­ben werden müsste. Dies würde aber das Risiko für ein Fort­schrei­ten der Dia­be­tes­fol­ge­er­kran­kun­gen (Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz, Blind­heit und poten­ti­ell lebens­ge­fähr­li­che Stoff­wech­sel­la­gen) erheb­lich erhö­hen.
Schon aus den dar­ge­leg­ten Grün­den sind die Vor­aus­set­zun­gen des § 33 Abs. 1 Satz 1 1. Alt. SGB V („… um den Erfolg der Kran­ken­be­hand­lung zu sichern”) erfüllt und die Beklag­te antrags­ge­mäß zu ver­pflich­ten.
Dar­über hinaus ist die Ver­sor­gung mit dem streit­ge­gen­ständ­li­chen CGMS medi­zi­nisch erfor­der­lich, um einer dro­hen­den Behin­de­rung vor­zu­beu­gen (§ 33 Abs. 1 Satz 1 2. Alt. SGB V) oder eine Behin­de­rung aus­zu­glei­chen (3. Alt.).
Men­schen sind nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Neun­tes Buch Sozi­al­ge­setz­buch (SGB IX) behin­dert, wenn ihre kör­per­li­che Funk­ti­on, geis­ti­ge Fähig­keit oder see­li­sche Gesund­heit mit hoher Wahr­schein­lich­keit länger als sechs Monate von dem für das Lebens­al­ter typi­schen Zustand abweicht und daher ihre Teil­ha­be am Leben in der Gesell­schaft beein­träch­tigt ist.
Solche Behin­de­run­gen sind hier die Hypo­glyk­ämie­wahr­neh­mungs­stö­rung des Klä­gers und der Bewusst­seins­ver­lust, zu dem Hypo­glyk­ämien führen. Dieser Bewusst­seins­ver­lust ist durch­aus vom kli­ni­schen Bild her, aber auch auf­grund der sozi­al­me­di­zi­ni­schen Bedeu­tung mit der Behin­de­rung durch Epi­lep­sie ver­gleich­bar. Auch hier kommt es zu Bewusst­seins­ver­lus­ten, die zu Hause, am Arbeits­platz oder auf der Straße auf­tre­ten können und ent­spre­chen­de sozia­le Folgen nach sich ziehen. Die mit dem CGMS ver­bun­de­ne Alarm­funk­ti­on warnt den Kläger akus­tisch vor bestehen­den Unter­zu­cke­rungs- und Über­zu­cke­rungs­si­tua­tio­nen und beugt somit einer dro­hen­den Behin­de­rung, näm­lich dem durch eine schwe­re Unter­zu­cke­rung ein­tre­ten­den Bewusst­seins­ver­lust und den damit ver­bun­de­nen direk­ten und unmit­tel­ba­ren Folgen, die für den Kläger lebens­be­droh­lich sein können, vor. Dar­über hinaus gleicht es die Behin­de­rung „Hypo­glyk­ämie­wahr­neh­mungs­stö­rung” aus. Das streit­ge­gen­ständ­li­che CGMS ist auch inso­weit medi­zi­nisch erfor­der­lich, weil es im Hin­blick auf die in den Alt. 2 und 3 des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB genann­ten Ziel­set­zun­gen keine geeig­ne­te und glei­cher­ma­ßen wirk­sa­me Alter­na­ti­ve gibt. Zutref­fend führt Prof. Dr. H. in seiner Stel­lung­nah­me vom 02.08.2016 ins­be­son­de­re aus, dass es andere Mög­lich­kei­ten zur Alarmierung/Früherkennung/Verhinderung von (schwe­ren) Hypo­glyk­ämien als das CGM nicht gibt. Selbst durch eine noch so hohe Mess­fre­quenz mit kon­ven­tio­nel­ler Blut­zu­cker­mes­sung kann eine Absi­che­rung wäh­rend der Nacht nicht erfol­gen. Auch beein­träch­ti­gen die genann­ten Behin­de­run­gen die Teil­ha­be am Leben in der Gesell­schaft.
Der Ein­wand der Beklag­ten, dass nach dem jüngs­ten Beschluss des G‑BA die ärzt­li­che The­ra­pie­ent­schei­dung bzw. deren The­ra­pie­zie­le und ein dies­be­züg­li­cher Nutzen des rtCGM Grund­la­ge für eine Kos­ten­über­nah­me durch die GKV seien und der allei­ni­ge Wunsch nach Befrie­di­gung des Bedürf­nis­ses nach einem Sicher­heits­ge­fühl mit­tels Alarm­funk­ti­on eines Gerä­tes dage­gen nicht aus­reich­ten, ver­kennt grund­le­gend die gesund­heit­li­che Situa­ti­on, in der sich der Kläger befin­det, und die Gefah­ren, die auf­grund eines Bewusst­seins­ver­lus­tes zu schwe­ren gesund­heit­li­chen Fol­ge­schä­den (Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz, Blind­heit und poten­ti­ell lebens­ge­fähr­li­chen Stoff­wech­sel­la­gen) führen können.
Ins­ge­samt bleibt fest­zu­hal­ten, dass die Beklag­te nach, den §§ 11 Abs. 1 Nr. 2, 27 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 3, 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V ver­pflich­tet ist, den Kläger mit dem streit­ge­gen­ständ­li­chen Hilfs­mit­tel im Rahmen der Sach­leis­tung zu ver­sor­gen.
Die Kos­ten­ent­schei­dung beruht auf den §§ 183, 193 SGG. Ent­spre­chend dem Rechts­ge­dan­ken des § 93 Zivil­pro­zess­ord­nung (ZPO) ist die Beklag­te auch nicht teil­wei­se von den außer­ge­richt­li­chen Kosten des Klä­gers frei­zu­stel­len, weil sie auch nach dem Zeit­punkt (07.09.2016), zu dem die Ver­sor­gung mit einem rtCGM durch den Beschluss des G‑BA inhalt des Leis­tungs­ka­ta­logs der GKV wurde, an ihrem Kla­ge­ab­wei­sungs­an­trag fest­ge­hal­ten hat und für die Beur­tei­lung des vom Kläger gel­tend gemach­ten Sach­leis­tungs­an­spruchs auf den Zeit­punkt der letz­ten münd­li­chen Ver­hand­lung abzu­stel­len ist.

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