Kostenübernahme von CGMS – zwei aktuelle Urteile geben Hoffnung !

Die Kostenübernahme von kontinuierlichen Glukosmesssystemen (CGMS) ist bislang nur im Ausnahmefall möglich.
Auch mit zwei aktuelle Urteilen wurden entsprechende Anträge von Patienten abgewiesen. Für die beiden unterlegenen Kläger ist das natürlich traurig – aber insgesamt dürften diese Urteile eine erhebliche Verbesserung für die Betroffenen bringen.
Denn erstmals haben Gerichte nun deutliche Kriterien definiert, unter welchen Voraussetzungen die Krankenkassen solche Systeme erstatten müssen.

Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hat am 20.12. 2014  entschieden (AZ: L 1 KR 25/13), daß der Einsatz eines CGMS insbesondere bei einer Problemen mit der Wahrnehmung von Unterzuckerungen grundsätzlich in Frage kommt.
Allerdings sei ein solches CGM-Gerät selbst bei Hypoglykämiewahrnehmungsstörung „nicht immer erforderlich und geboten“. Vielmehr müsse „jedenfalls die besondere Risikodiagnose der Gefahren der unvorhersehbaren schweren Hypoglykämien hinzutreten, der auch nicht mit der zumutbaren normalen Blutzuckermessung von maximal zehn am Tag ausreichend entgegen gewirkt werden“ könne.

Der Klägerin könne zugemutet werden, bis zu 10 Blutzuckermessungen täglich vorzunehmen. Da dies nicht der Fall war, seien die günstigeren Methode einer Selbstmessung noch nicht ausgeschöpft und der Einsatz eines CGM daher auch noch nicht erforderlich. Ein CGM wäre unter diesen Voraussetzungen weder sinnvoll noch wirtschaftlich.

In einem anderen Verfahren – hier habe ich den Kläger vertreten – hat sich das  SG Stuttgart in einem brandaktuellen Urteil (Urteil vom 19.01.2015, S 19 KR 4573/12) nun sehr ausführlich mit der Thematik befasst; da ich sehr umfassend vorgetragen habe, wurden erstmals auch Aspekte berücksichtigt, die in der bisherigen Diskussion untergegangen sind.

Zwar wurde auch diese Klage abgewiesen – die Entscheidung gibt aber für andere Betroffene sehr deutliche Vorgaben und Hilfestellungen, was aus medizinischer Sicht attestiert werden muss.

Zunächst stellt das Gericht klar: „Bei dem begehrten Real-Time-Messgerät zur kontinuierlichen Glukosemessung mittels Glukosesensor handelt es sich um ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V.B“
Und weiter, ebenfalls ausdrücklich: „Dem Anspruch des Klägers steht grundsätzlich nicht entgegen, dass der G-BA für die kontinuierliche Glukosemessung keine Empfehlung abgegeben hat.

Die kontinuierliche Glukosemessung sei nicht als neue Behandlungsmethode zu qualifizieren, weil hierdurch „weder eine Änderung der Behandlungsmethode, noch des Therapiekonzepts“ erfolge. Es werde „lediglich eine andere bzw. zusätzliche Messmethode in Form der Messung der Glukosekonzentration in der interstitiellen Flüssigkeit zur Verfügung gestellt„. Dies wirke sich aber nicht auf das übergeordnete Therapiekonzept des behandelnden Arztes aus, ein diesbezüglicher Unterschied zur herkömmlichen Blutzuckermessung im Blut sei nicht erkennbar.

Allerdings sah das Gericht auch in diesem Fall das CGMS als (noch) nicht erforderlich an. Denn „das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) schließt eine Leistungspflicht der Krankenversicherung für solche Innovationen aus, die nicht die Funktionalität, sondern in erster Linie Bequemlichkeit und Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels betreffen„. Wenn „eine nur geringfügige Verbesserung eines auf breitem Feld anwendbaren Hilfsmittels völlig außer Verhältnis zur Belastung der Versichertengemeinschaft geraten würde„, darf die Krankenkasse die Kosten dafür nicht übernehmen.

Nach Auffassung des Gerichts sei ein CGM jedenfalls dann subjektiv erforderlich, „wenn trotz Nutzung aller zur Verfügung stehender Therapieformen einschließlich Insulinpumpe und guter Compliance eine unbefriedigende Stoffwechselkontrolle vorliegt und der angestrebte HbA1cWert nicht erreicht werden kann oder wenn mehr als zehn Blutzuckermessungen täglich erforderlich wären, um das angestrebte Stoffwechselkontrollziel zu erreichen„.

Im vorliegend Fall war der Kläger gut eingestellt, es gab keine grundsätzliche Hypo-Problematik und auch eine Therapieänderung war nicht erforderlich. Auch eine Insulinpumpentherapie, mit der das Unterzuckerungsrisiko vermindert werden kann, bislang noch gar nicht indiziert. Selbst der behandelnde Diabetologe hielt Einsatz eines CGM  für „zwar sehr sinnvoll, aus medizinischen Gründen jedoch nicht zwingend erforderlich“.

Vor diesem Hintergrund sah das Gericht die „herkömmlichen therapeutischen Maßnahmen“ noch nicht überzeugend ausgeschöpft – und hat die Klage abgewiesen.

Aus beiden Entscheidungen lassen sich nun aber wichtige Schlüsse ziehen: beide Gerichte sehen ein CGMS grundsätzlich als erstattungsfähig an, sofern es auch wirklich aus medizinischer Sicht notwendig ist.

Zusammenfassend dürfte – zumindest bei diesen beiden Gerichten – ein CGMS unter folgenden Voraussetzungen zugesprochen werden:

  • es besteht eine fehlende oder unzureichende Hypowahrnehmung
  • es kommt zu schweren Unterzuckerungen und/oder es droht eine Verschlimmerung von vorhandenen Folgeschäden
  • auch eine hohe Anzahl von Selbstmessungen (bis 10/Tag) hilft nicht weiter
  • geeignete andere Therapieoptionen – wie bespielsweise eine Pumpentherapie – sind erfolglos ausgeschöpft
  • das CGM muss aus ärztlicher Sicht nicht nur sinnvoll, sondern auch notwendig sein