PKV: Erstat­tungs­fä­hig­keit von Insu­lin­pum­pen?

Mein Arzt hat auf­grund meiner erheb­li­cher Stoff­we­chel­schwan­kun­gen zur Insu­lin­pum­pen­the­ra­pie gera­ten. Ich habe mir nun eine Pumpe aus­ge­wählt und das Rezept bei meiner pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung ein­ge­reicht.

Zu meiner Über­ra­schung hat die Ver­si­che­rung die Erstat­tung ver­wei­gert: sie begrün­det dies mit dem Hin­weis, dass nur ein­zel­ne, in den Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen auf­ge­lis­te­te “Hilfs­mit­tel” erstat­tet würden. Dort sind nun zwar Bril­len oder Geh­krü­cken auf­ge­führt, eine Insu­lin­pum­pe jedoch nicht. Muss ich jetzt meine Pumpe wirk­lich selber zahlen — und das, obwohl ich privat ver­si­chert bin ?

Klaus K., Stutt­gart

Ihre Kran­ken­ver­si­che­rung kann sich zunächst natür­lich grund­sätz­lich darauf beru­fen, dass geschlos­se­ne Ver­trä­ge auch ein­zu­hal­ten sind.
Es ist somit regel­mä­ßig nichts dage­gen zu machen, wenn Sie beim Ver­trags­schluß — durch das sog. “Klein­ge­druck­te” — ver­ein­bart haben, dass bestimm­te Hilf­mit­tel nicht oder nur anteil­mä­ßig erstat­tet werden.

Etwas ande­res kann aller­dings gelten, wenn die Erstat­tung der­je­ni­gen Leis­tun­gen aus­ge­schlos­sen wird, welche zur Durch­füh­rung einer medi­zi­nisch not­wen­di­gen The­ra­pie zwin­gend erfor­der­lich sind.

In diesem Fall könnte eine ent­spre­chen­de Aus­schluss­klau­sel unwirk­sam sein, wenn sie für den Ver­brau­cher über­ra­schen­de, d.h. beim Ver­trags­schluss nicht abzu­se­hen­de Kon­se­quen­zen hat:

Es kommt nun darauf an, ob Sie beim Abschluss Ihres Ver­si­che­rungs­ver­trags damit rech­nen konn­ten, dass die Kran­ken­ver­si­che­rung letzt­end­lich eine (künf­ti­ge) Insu­lin­pum­pen­the­ra­pie nicht erstat­ten wollte.

In einem gleich­ge­la­ger­ten Rechts­streit hatte ein Pati­ent auf Erstat­tung der Kosten für die Insu­lin­pum­pe geklagt:
auch hier wurde zunächst von der Ver­si­che­rung die Zah­lung — unter Hin­weis auf deren all­ge­mei­ne Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen — beharr­lich ver­wei­gert.

Wäh­rend des Gerichts­ver­fah­rens hat die Ver­si­che­rung dann den Erstat­tungs­an­spruch doch aner­kannt, die ein­ge­reich­te Rech­nung bezahlt und die Kosten des Rechts­streits getra­gen.

Man sollte sich also nicht ein­schüch­tern lassen und seine Ansprü­che genau im Ein­zel­fall über­prü­fen — im Zwei­fel soll­ten man sich auch Rechts­rat bei einem spe­zia­li­sier­ten Anwalt ein­ho­len.

(Ver­öf­fent­licht im Dia­be­tes-Jour­nal (http://www.diabetes-journal.de)