PKV: Erstattungsfähigkeit von Insulinpumpen?
Mein Arzt hat aufgrund meiner erheblicher Stoffwechelschwankungen zur Insulinpumpentherapie geraten. Ich habe mir nun eine Pumpe ausgewählt und das Rezept bei meiner privaten Krankenversicherung eingereicht.
Zu meiner Überraschung hat die Versicherung die Erstattung verweigert: sie begründet dies mit dem Hinweis, dass nur einzelne, in den Versicherungsbedingungen aufgelistete “Hilfsmittel” erstattet würden. Dort sind nun zwar Brillen oder Gehkrücken aufgeführt, eine Insulinpumpe jedoch nicht. Muss ich jetzt meine Pumpe wirklich selber zahlen — und das, obwohl ich privat versichert bin ?
Klaus K., Stuttgart
Ihre Krankenversicherung kann sich zunächst natürlich grundsätzlich darauf berufen, dass geschlossene Verträge auch einzuhalten sind.
Es ist somit regelmäßig nichts dagegen zu machen, wenn Sie beim Vertragsschluß — durch das sog. “Kleingedruckte” — vereinbart haben, dass bestimmte Hilfmittel nicht oder nur anteilmäßig erstattet werden.
Etwas anderes kann allerdings gelten, wenn die Erstattung derjenigen Leistungen ausgeschlossen wird, welche zur Durchführung einer medizinisch notwendigen Therapie zwingend erforderlich sind.
In diesem Fall könnte eine entsprechende Ausschlussklausel unwirksam sein, wenn sie für den Verbraucher überraschende, d.h. beim Vertragsschluss nicht abzusehende Konsequenzen hat:
Es kommt nun darauf an, ob Sie beim Abschluss Ihres Versicherungsvertrags damit rechnen konnten, dass die Krankenversicherung letztendlich eine (künftige) Insulinpumpentherapie nicht erstatten wollte.
In einem gleichgelagerten Rechtsstreit hatte ein Patient auf Erstattung der Kosten für die Insulinpumpe geklagt:
auch hier wurde zunächst von der Versicherung die Zahlung — unter Hinweis auf deren allgemeine Versicherungsbedingungen — beharrlich verweigert.
Während des Gerichtsverfahrens hat die Versicherung dann den Erstattungsanspruch doch anerkannt, die eingereichte Rechnung bezahlt und die Kosten des Rechtsstreits getragen.
Man sollte sich also nicht einschüchtern lassen und seine Ansprüche genau im Einzelfall überprüfen — im Zweifel sollten man sich auch Rechtsrat bei einem spezialisierten Anwalt einholen.
(Veröffentlicht im Diabetes-Journal (http://www.diabetes-journal.de)