Für Menschen mit Diabetes wird es zunehmend schwerer, einen Schwerbehindertenausweis zu bekommen. Ein aktuelles Urteil des Landessozialgericht setzt nun die restriktiven Vorgaben des Bundessozialgerichts konsequent um.

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Die Berufung wird zurückgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt die Feststellung eines Grades der Behinderung (GdB) von 50.

Die 1959 geborene Klägerin beantragte im Juni 1999 beim Beklagten die Feststellung eines GdB aufgrund der Erkrankung an Diabetes mellitus. Nach Beiziehung eines Befundscheins der Fachärztin für Innere Medizin Dr. L., die über eine intensivierte Insulintherapie des Diabetes mellitus Typ I (Erstmanifestation 1998) ohne Komplikationen berichtet hatte, stellte der Beklagte mit Bescheid vom 30. September 1999 wegen dieser Erkrankung einen GdB 40 fest.

Am 6. Oktober 2011 beantragte die Klägerin die Neufeststellung des GdB und legte ihre Blutzuckertagebücher vor. Der Beklagte holte erneut einen Befundschein von Dr. L. ein, die über sechs bis sieben Mal täglich notwendige Blutzuckermessungen berichtete und im Übrigen auf die beigelegte Krankenhausepikrise (St. E. und St. B. H.) vom 11. Oktober 2011 verwies. Danach sei dort die Behandlung zur Einstellung auf CSII (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion) bei entgleistem Diabetes mellitus erfolgt. Unter der CSII-Therapie hätten deutlich normalere Blutzuckerwerte (HbA1c-Wert 8,53) erzielt werden können. Der Klägerin seien die notwendigen Kenntnisse zur Handhabung der Insulinpumpe, der Blutzuckerselbstkontrolle und Themen wie Hypoglykämien und Spätfolgen vermittelt worden. Den Umgang mit der Insulinpumpe habe die Klägerin zum Entlassungszeitpunkt sicher beherrscht. In Auswertung dieser Befunde führte der ärztliche Gutachter des Beklagten OMR Dr. J. am 22. November 2011 aus: Der Diabetes mellitus sei bei fehlenden Komplikationen weiterhin mit einem GdB von 40 zu bewerten. Aufgrund der angegebenen HbA1c-Werte sei nicht von einer schlechten Einstellung des Diabetes mellitus auszugehen. Wesentliche schwere Hypoglykämien seien nicht dokumentiert. Dem folgend lehnte der Beklagte mit Bescheid vom 5. Dezember 2011 die Neufeststellung des Behinderungsgrades ab.

Dagegen legte die Klägerin am 14. Dezember 2011 Widerspruch ein und führte zur Begründung aus: Sie sei seit Oktober 2011 Insulinpumpenträgerin und müsse das Infusionsset aller zwei Tage legen. Vor jeder Mahlzeit müsse sie die richtige Insulindosis einstellen und überprüfen. Beim täglichen Tragen während ihrer Berufstätigkeit als Schlosserin in einer Werkstatt müsse sie achtgeben, dass die Pumpe nicht abgerissen oder beschädigt werde (insbesondere bei betrieblich notwendigen Umlagerungen des Materials an einen anderen Arbeitsplatz). Sie übersandte nochmals auf Anforderung des Beklagten ihre Blutzuckertagebücher und trug ergänzend vor: Sie könne erst mit dem Auto zur Arbeit fahren, wenn die Blutzuckerwerte in Ordnung seien und müsse beim Arbeitsalltag immer darauf achten, dass die Werte stimmten und die Pumpe nicht in Mitleidenschaft gezogen werde. Sie verrichte als Schlosserin schwere körperliche Arbeit. Beim Duschen und Baden müsse sie die Pumpe ablegen. Auch bei sportlicher Betätigung und Familienaktivitäten müsse ständig eine Kontrolle erfolgen. Sie könne nichts mehr spontan erledigen und müsse alles genau planen. Dies beeinträchtige auch nachhaltig das Familienleben. Stressfaktoren spiegelten sich sofort in den Blutzuckerwerten wider, sodass sie insgesamt gravierende Einschnitte in ihrem Leben sehe, da alles auf die Pumpentherapie ausgerichtet sei.

Der Beklagte holte eine Stellungnahme seines ärztlichen Gutachters Dr. B. vom 28. Juni 2012 ein, der ausführte: Nach der diabetologischen Epikrise, den Blutzuckertagebüchern der Klägerin und den Laborparametern (HbA1c-Werte) lägen keine Hinweise auf anhaltende erhebliche Stoffwechselschwankungen und/oder ausgeprägte Unterzuckerungen vor. Auch eine durch erhebliche Einschnitte gravierende Beeinträchtigung der Lebensführung mit ausgeprägter Teilhabebeeinträchtigung sei den Befunden nicht zu entnehmen. Die von der Klägerin geschilderten Beeinträchtigungen seien im GdB von 40 ausreichend berücksichtigt. Dem folgend wies der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 10. August 2012 den Widerspruch zurück.

Die Klägerin hat am 30. August 2012 Klage beim Sozialgericht (SG) Dessau-Roßlau erhoben und vorgetragen: Sie leide an einem schwer einstellbaren insulinpflichtigen Diabetes mellitus und einer äußerst instabilen Stoffwechsellage. Die Behandlung erfolge mit einer äußerst aufwendigen Insulinpumpentherapie. Sie müsse durchschnittlich mehr als vier Mal täglich Insulin im Wege einer sog. Bolusgabe zuführen, wobei sie die Insulindosis in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker, der folgenden Mahlzeit und der körperlichen Belastung jeweils selbständig variiere. Zusätzlich seien weitere kontinuierliche Insulinausschüttungen (sog. Basalraten) erforderlich, welche situations- und tageszeitabhängig individuell angepasst werden müssten. Der Blutzucker schwanke teilweise erheblich und es komme nahezu täglich zu Unterzuckerungen. Die damit verbundenen Symptome gingen mit erheblichen und schwerwiegenden Belastungen im Tagesablauf einher. Sie müsse immer damit rechnen, dass es durch Blutzuckerschwankungen zu Konzentrationsstörungen komme. Mehrtägige Ausflüge, längere und ausdauernde Wanderungen oder intensiver Sport seien ihr nur eingeschränkt oder gar nicht mehr möglich. Sie leide nicht nur an Hypoglykämien, sondern auch an neurologischen Beschwerden sowie Allergien. Die hiermit verbundenen erheblichen Stoffwechselschwankungen sowie weiteren Komplikationen seien in ihrer Auswirkung entsprechend zusätzlich zu bewerten. Trotz zahlreicher verschiedener Therapieansätze habe keine stabile Stoffwechseleinstellung erzielt werden können. Aufgrund der Blutzuckerschwankungen leide sie an Unwohlsein, Müdigkeit und Kopfschmerzen. Auch sei die gravierende psychische Belastung zu berücksichtigen, insbesondere die Angst vor überraschenden Unterzuckerungen sowie vor Folgeschäden. In Anlage hat sie ihre Blutzuckertagebücher übersandt und dazu ergänzend ausgeführt: Wenn sie den Blutzucker noch morgens korrigiere, verschiebe sich die Abfahrtszeit zur Arbeit. Sie müsse in diesem Fall Bescheid geben, dass sie erst später komme. Dies sei sehr unangenehm. Sie könne ohne Messgerät das Haus nicht verlassen. Wenn sie eine Zwischenmahlzeit einnehmen oder etwas trinken wolle, wie zum Beispiel eine Tasse Cappuccino, müsse sie das erforderliche Insulin berechnen, dann spritzen und eventuell korrigieren. Während der beruflichen Tätigkeit müsse sie sich immer einen Ort suchen, wo sie den Blutzucker messen könne (meistens auf der Toilette), da es manchen Leuten unangenehm sei. Um eventuellen Diskussionen aus dem Weg zu gehen, ziehe sie sich zurück. Das sei nicht sehr angenehm und zehre manchmal ganz schön an den Nerven. Bei Stress während ihrer Arbeit, z. B. mit Kollegen und Vorgesetzten, rege sie sich innerlich auf, sodass der Blutzucker ansteige. Ab und zu werde sie nachts wach, weil sie Herzrasen und Schweißausbrüche habe. Dann müsse sie sofort reagieren und Orangensaft oder Traubenzucker zu sich nehmen. Danach habe sie wieder Probleme mit dem Einschlafen. Am nächsten Morgen habe sie immer starke Kopfschmerzen. Sie sei dann unausgeglichen, sodass es bei der Arbeit und in der Familie zu Streitereien komme. Die Spontanität sei in vielen Dingen eingeschränkt. Wenn sie in das Schwimmbad gehe, müsse sie das Infusionsset neu setzen. Auch bei Fahrradausflügen müsse sie messen. Ihr Sexualleben sei ebenfalls beeinträchtigt, da sie im Hinterkopf immer die Angst einer Unterzuckerung habe. Das stoße beim Partner oft auf Unverständnis und belaste sie persönlich auch sehr.

Die ärztliche Gutachterin des Beklagten Dr. W. hat daraufhin am 23. Oktober 2012 ausgeführt: Die von der Klägerin beschriebenen Tagesabläufe seien typisch für das Krankheitsbild bzw. die Therapie, stellten jedoch keine gravierenden Einschnitte in den Tagesablauf dar. Die Klägerin könne offensichtlich sogar als Schlosser arbeiten. Die Unannehmlichkeiten des Therapieaufwandes seien in dem GdB von 40 berücksichtigt.

Das SG hat Befundberichte der behandelnden Ärzte der Klägerin eingeholt. Der Facharzt für Neurologie Dipl.-Med. B. hat am 6. November 2012 ein zervikulär-muskuläres Schmerzsyndrom bei Dysbalancen und eine Zervikalneurologie diagnostiziert. Ein Karpaltunnelsyndrom habe ausgeschlossen werden können. Die Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr. T. hat am 9. November 2012 eine Epicondylitis rechts, ein zervikocephales Syndrom, einen schnellenden Daumen, eine Gastroenteritis und einen akuten Infekt der oberen Luftwege festgestellt. Die Epicondylitis sei rezidivierend, alle anderen Konsultationen erfolgten ohne längeren Behandlungsbedarf. In Anlage zum Befundbericht hat sich der Arztbrief des Facharztes für Chirurgie Dr. S. vom 6. September 2012 über die operative Behandlung einer digitalen Tenosynovialitis (Sehnenscheidenentzündung) im Bereich der linken Hand befunden. Nach dem ebenfalls beigelegten Arztbrief des Facharztes für Orthopädie Dr. B. vom 22. Januar 2013 sei von ihm eine Hallux valgus Korrektur-Operation durchgeführt worden. Außerdem hat Dr. T. auf den Arztbrief der Dr. L. vom 30. September 2011 verwiesen, wonach die Klägerin sich für die Einstellung auf eine Insulinpumpe entschieden habe, weil der Stoffwechsel schlecht zu führen sei. Mit Befundbericht vom 7. November 2012 hat Dr. B. mitgeteilt, er habe die Klägerin zuletzt im Januar 2011 behandelt. Sie sei mit dem Operationsergebnis zufrieden gewesen. Die Röntgenuntersuchung vom 21. Dezember 2010 habe einen Zustand nach Korrekturosteotomie mit sehr gutem Stellungsergebnis bei korrekt liegenden Schrauben gezeigt. Mit Befundbericht vom 13. November 2012 hat der Facharzt für Neurologie und Psychiatrie Dipl.-Med. Z. mitgeteilt, er habe die Klägerin einmalig am 21. November 2000 wegen Missempfindungen an beiden Händen untersucht. Der klinisch-neurologische Befund sei unauffällig gewesen, insbesondere habe ein Karpaltunnelsyndrom ausgeschlossen werden können. Schließlich hat Dr. L. mit Befundbericht vom 14. November 2012 ausgeführt: Wegen schwankender Blutzuckerwerte sei am 5. Oktober 2011 die Einstellung auf die Insulinpumpentherapie erfolgt. Darunter sei eine Verbesserung des HbA1c-Wertes von 8,3 % (4. Mai 2011) auf 7,6 % (20. August 2012) erfolgt, doch sei durch die Insulinpumpentherapie die Stoffwechseleinstellung mit einem größeren Therapieaufwand verbunden. Im Dezember 2012 hätten eine Neuropathie und eine periphere arterielle Verschlusskrankheit ausgeschlossen werden können. Das EKG sei unauffällig gewesen und der Blutdruck liege im Normbereich.

In Auswertung der Befunde hat die ärztliche Gutachterin des Beklagten Dr. W. am 6. Dezember 2012 auf die Verbesserung der Lebensqualität durch die Insulinpumpentherapie hingewiesen. Die in den Befundberichten angegebenen weiteren Erkrankungen seien Behandlungsleiden mit den dazugehörigen bildgebenden Befunden und Therapien. Aus dem orthopädischen Befundbericht des Dr. B. gingen neben den Eingriffen und Behandlungen keine maßgeblichen Funktionseinschränkungen hervor.

Mit Urteil vom 6. Februar 2013 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die Unannehmlichkeiten des Therapieaufwandes seien in dem GdB von 40 bereits berücksichtigt. Gravierende und erhebliche Einschnitte in der Lebensführung, wie dies ein GdB von 50 voraussetze, lägen bei der Klägerin nicht vor. Folgeerscheinungen des Diabetes mellitus seien nicht dokumentiert. Eine Polyneuropathie habe Dipl.-Med. B. ausgeschlossen.

Gegen das ihr am 12. Februar 2013 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 28. Februar 2013 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Sachsen-Anhalt eingelegt und vorgetragen: Das SG habe ihre Beeinträchtigungen weder zur Kenntnis genommen noch in der Entscheidung berücksichtigt. Im Übrigen seien ihr körperlicher und seelischer Zustand bei der Schilderung der Beeinträchtigungen bislang zu kurz gekommen. Sie sei stets bemüht, die Blutzuckerwerte stabil zu halten. Aber jede Aufregung und jeder kleine Infekt bringe ihren Kreislauf komplett durcheinander. Dann seien Kopfschmerzen, Blutdruckschwankungen, Übelkeit, Verdauungsstörungen, Müdigkeit und Schlafstörungen die Folge. Auch sei sie über lange Zeiträume arbeitsunfähig erkrankt gewesen. Dies zeige ihren instabilen Zustand. Dass ihre Arbeit als Schlosser zum Nachteil werde, sehe sie als Diskriminierung an.

Die Klägerin beantragt nach ihrem schriftlichen Vorbringen,

das Urteil des Sozialgerichts Dessau-Roßlau vom 6. Februar 2013 und den Bescheid des Beklagten vom 5. Dezember 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. August 2012 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, bei ihr ab 6. Oktober 2011 einen Grad der Behinderung von 50 festzustellen.

Der Beklagte beantragt nach seinem schriftlichen Vorbringen,

die Berufung zurückzuweisen.

Auch nach der weiteren Sachaufklärung lägen die Voraussetzungen für einen GdB von 50 nicht vor.

Der Senat hat weitere Befundberichte der behandelnden Ärzte der Klägerin eingeholt. Dr. S. hat am 3. Februar 2014 über die letztmalige Behandlung der Klägerin im September 2013 berichtet. Im Rahmen von ambulanten Operationen seien chronische Beugesehnenscheideentzündungen der Finger der rechten Hand und des linken Daumens behandelt worden. Die durch ihn operierten Finger zeigten nach den Eingriffen eine gute Beweglichkeit ohne wesentliche Einschränkung. Dr. L. hat mit Befundbericht vom 11. Februar 2014 einen Diabetes mellitus Typ 1 mit Hyper- und Hypoglykämien diagnostiziert und über eine Magengeschwürerkrankung im August 2013 berichtet. Darüber hinaus bestehe im linken Bein eine verminderte Tiefensensibilität. Die Gastroskopie vom Dezember 2013 habe einen abgeheilten Ulcus bei chronischer Gastritis gezeigt. Die Befunde seitens des Stoffwechsels hätten sich nach Ausheilung des Magengeschwürs verbessert. Organkomplikationen hinsichtlich des Diabetes mellitus lägen bisher nicht vor. Doch sei die Klägerin in ihrer Lebensgestaltung nicht so frei wie Patienten, die noch eine Eigenproduktion an Insulin hätten. Insgesamt habe sich die Stoffwechseleinstellung seit der Umstellung auf die Insulinpumpe verbessert. Die Hypoglykämien seien bisher immer gut von der Klägerin erkannt und behandelt worden. Mit Befundbericht vom 4. Februar 2014 hat Dipl.-Med. B. über die letztmalige Vorstellung der Klägerin am 11. November 2013 berichtet. Hinweise auf eine Polyneuropathie hätten sich nicht ergeben. Klinisch beschreibe die Klägerin nicht zu objektivierende Missempfindungen an Händen und Füßen. Es sei von überlagerten zervikal-muskulären Schmerzen bei muskulären Dysbalancen und Inkoordination im Sinne einer somatoformen Schmerzstörung auszugehen. Schließlich hat Dr. T. mit Befundbericht vom 17. Februar 2014 mitgeteilt, die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen in den Jahren 2011, 2012 und 2013 seien aufgrund der Epicondylitis, akuter Infekte und einer akuten Gastritis erfolgt. Eine behandlungsbedürftige psychische Erkrankung bestehe bei der Klägerin nicht.

In Auswertung der Befunde hat der Beklagte auf eine ärztliche Stellungnahme von Dr. W. vom 20. März 2014 verwiesen. Danach sei die Verbesserung der Stoffwechsellage durch Dr. L. dokumentiert. Trotz der schweren körperlichen Tätigkeit, bei der ausgeprägte Unterzuckerungen denkbar wären, habe die Klägerin die Blutzuckerwerte immer rechtzeitig und gut ausgleichen können. Unter der Pumpentherapie sei die beabsichtigte Vereinfachung der Stoffwechselführung eingetreten und nach Abklingen des akuten Magengeschwürs habe sich die Stoffwechsellage erwartungsgemäß auch wieder stabilisiert. Die Hautärztin habe keine Probleme hinsichtlich des Diabetes mellitus erwähnt, was nochmals gegen eine schwere Stoffwechselschwankung spreche, die gravierende Einschnitte in den Tagesablauf bewirken könne. Im neurologischen Befundbericht werde eine Polyneuropathie ausdrücklich verneint. Andere Bewertungen ließen sich nicht begründen, da auch Beschwerden an den Fingern nach den entsprechenden Eingriffen erheblich gebessert seien.

Die Klägerin hat vorgetragen, durch den Befundbericht von Dr. S. sei von Funktionsbeeinträchtigungen mit einem Einzel-GdB von 10 bis 20 auszugehen, sodass spätestens jetzt ein Gesamt-GdB von 50 anzunehmen sei.

Am 12. Juni 2014 hat eine Nichtöffentliche Sitzung des LSG stattgefunden in der die Klägerin erklärt hat: Sie arbeite in Gleitzeit bei der B. als Schlosser in einer Werkstatt und fahre jeden Tag ca. eine halbe Stunde zur Arbeit. Sie montiere Teile und prüfe Lager dahingehend, ob sie noch benutzt werden könnten. Dabei müsse sie Lasten von 15 bis 17 kg heben. Umgefallen sei sie noch nie. Sie habe aber schon einmal einen Schwindelanfall gehabt und sich gerade noch zum Sanitäter schleppen können. Dort habe sie sich dann hingelegt. Ansonsten merke sie sofort, wenn es ihr nicht gut gehe. Dies passiere insbesondere, wenn sie negativen Stress habe. Über einen beruflichen Wechsel habe sie schon deshalb nicht nachgedacht, weil ihr die Tätigkeit Spaß mache. Längere Strecken fahre sie nicht mit dem Auto, da sie dann den Zucker nicht im Griff habe. Im Sommer sei es schon passiert, dass sich durch die Hitze und den Schweiß das Infusionsset der Insulinpumpe gelöst habe. Beim Schwimmen wäre es dasselbe. Rad fahren sei kein Problem, doch müsse sie immer ihren Blutzucker messen. Bei der Arbeit müsse sie ständig aufpassen, dass sie nicht an der Pumpe hängen bleibe. Dies empfinde sie als belastend. Seit der Umstellung auf die Insulinpumpe sei der Stoffwechsel viel besser geworden. Sie müsse zwar immer noch darauf achten, dass alles in Ordnung sei, doch seien die Schwankungen nicht mehr so krass.

Der Beklagte hat sich am 12. Juni 2014 und die Klägerin mit Schreiben vom 21. Juli 2014 mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte des Beklagten, die Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Der Senat konnte den Rechtsstreit nach §§ 124 Abs. 2, 153 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil sich die Beteiligten damit einverstanden erklärt haben.

Die form- und fristgemäß eingelegte und gemäß § 143 SGG auch statthafte Berufung der Klägerin ist unbegründet. Zu Recht hat der Beklagte mit Bescheid vom 5. Dezember 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. August 2012 die Neufeststellung des Behinderungsgrades ab 6. Oktober 2011 abgelehnt. Die Voraussetzungen für die Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft liegen weiterhin nicht vor.

Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens ist der Neufeststellungsantrag der Klägerin vom 6. Oktober 2011. Hierbei handelt es sich um eine Anfechtungs- und Verpflichtungsklage, für die bei der Beurteilung der Sach- und Rechtslage der Entscheidungszeitpunkt maßgeblich ist.

Da der Beklagte bereits mit Bescheid vom 30. September 1999 einen GdB von 40 festgestellt und damit über den Behinderungsgrad der Klägerin entschieden hat, richten sich die Voraussetzungen für die Neufeststellung nach § 48 Abs. 1 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuches (Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz – SGB X). Danach ist ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung für die Zukunft aufzuheben, wenn in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei seinem Erlass vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eingetreten ist. Eine wesentliche Änderung ist dann anzunehmen, wenn sich durch eine Besserung oder Verschlechterung eine Herabsetzung oder Erhöhung des Gesamtbehinderungsgrades um wenigstens 10 ergibt. Im Vergleich zu den Verhältnissen, die bei Erlass des Bescheids vom 30. September 1999 vorgelegen haben, ist keine Änderung eingetreten. Die Funktionsstörungen der Klägerin rechtfertigen auch weiterhin nur die Feststellung eines GdB von 40.

Nach § 69 Abs. 1 des Neunten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB IX) stellen die für die Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) zuständigen Behörden auf Antrag des behinderten Menschen das Vorliegen einer Behinderung und den GdB fest. Diese Regelung knüpft materiell-rechtlich an den in § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX bestimmten Begriff der Behinderung an. Danach sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Nach § 69 Abs. 1 Satz 5 SGB IX gelten für den GdB die Maßstäbe des § 30 Abs. 1 BVG und der aufgrund des § 30 Abs. 16 BVG erlassenen Rechtsverordnung entsprechend. Nach der damit in Bezug genommenen Fassung des § 30 Abs. 1 BVG richtet sich die Beurteilung des Schweregrades – dort des „Grades der Schädigungsfolgen“ (GdS) – nach den allgemeinen Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen in allen Lebensbereichen. Die hierfür maßgebenden Grundsätze sind in der am 1. Januar 2009 in Kraft getretenen Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV) vom 10. Dezember 2008 (BGBl. I S. 2412) aufgestellt worden. Nach § 2 VersMedV sind die auch für die Beurteilung des Schweregrades nach § 30 Abs. 1 BVG maßgebenden Grundsätze in der Anlage „Versorgungsmedizinische Grundsätze“ (Anlageband zu BGBl. I Nr. 57 vom 15. Dezember 2008, G 5702) als deren Bestandteil festgelegt.

Soweit der streitigen Bemessung des GdB die GdS-Tabelle der Versorgungsmedizinischen Grundsätze (Teil A) zugrunde zu legen ist, gilt Folgendes: Nach den allgemeinen Hinweisen zu der Tabelle (Teil B 1) sind die dort genannten GdS-Sätze Anhaltswerte. In jedem Einzelfall sind alle leistungsmindernden Störungen auf körperlichem, geistigem und seelischem Gebiet zu berücksichtigen und in der Regel innerhalb der in Nr. 2 e (Teil A) genannten Funktionssysteme (Gehirn einschließlich Psyche; Augen; Ohren; Atmung; Herz-Kreislauf; Verdauung; Harnorgane; Geschlechtsapparat; Haut; Blut und Immunsystem; innere Sektion und Stoffwechsel; Arme; Beine; Rumpf) zusammenfassend zu beurteilen. Die Beurteilungsspannen tragen den Besonderheiten des Einzelfalles Rechnung (Teil B, Nr. 1 a).

Nach diesem Maßstab ist bei der Klägerin weiterhin ein GdB von 40 ab dem 6. Oktober 2011 gerechtfertigt. Dabei stützt sich der Senat auf die eingeholten Befundberichte nebst Anlagen, die versorgungsärztlichen Stellungnahmen, die Arztbriefe sowie die vorgelegten Diabetikertagebücher der Klägerin und ihre eigenen Angaben.

Das zentrale Leiden der Klägerin betrifft das Funktionssystem „Innere Sekretion und Stoffwechsel“ und wird durch den insulinpflichtigen Diabetes mellitus Typ I geprägt. Auf der Grundlage der Zweiten Verordnung zur Änderung der Versorgungsmedizin-Verordnung vom 14. Juli 2010 gilt nach Teil B, Nr. 15.1:

„Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie eine Hypoglykämie auslösen kann, die mindestens einmal täglich eine dokumentierte Überprüfung des Blutzuckers selbst durchführen müssen und durch weitere Einschnitte in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden je nach Ausmaß des Therapieaufwands und der Güte der Stoffwechseleinstellung eine stärkere Teilhabebeeinträchtigung. Der GdS beträgt 30 bis 40.

Die an Diabetes erkrankten Menschen, die eine Insulintherapie mit täglich mindestens vier Insulininjektionen durchführen, wobei die Insulindosis in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker, der folgenden Mahlzeit und der körperlichen Belastung selbständig variiert werden muss, und durch erhebliche Einschnitte gravierend in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden auf Grund dieses Therapieaufwands eine ausgeprägte Teilhabebeeinträchtigung. Die Blutzuckerselbstmessungen und Insulindosen (beziehungsweise Insulingaben über die Insulinpumpe) müssen dokumentiert sein. Der GdS beträgt 50.

Außergewöhnlich schwer regulierbare Stoffwechsellagen können jeweils höhere GdS-Werte bedingen.“

Das BSG hat mit Urteil vom 2. Dezember 2010 (B 9 SB/09 R, juris) diese Neufassung der Versorgungsmedizinischen Grundsätze für rechtmäßig erklärt (vgl. BSG a.a.O. Rdn. 26) und für die Zeit vor Inkrafttreten der Verordnung unter Hinweis auf das Urteil vom 24. April 2008 (B 9/9a SB 10/06) bei der Bewertung des Einzel-GdB eines insulineingestellten Diabetes mellitus neben der Einstellungsqualität insbesondere den jeweiligen Therapieaufwand hervorgehoben, soweit sich dieser auf die Teilhabe des behinderten Menschen am Leben in der Gesellschaft nachteilig auswirkt. Hierbei ist der GdB eher niedrig anzusetzen, wenn bei geringem Therapieaufwand eine ausgeglichene Stoffwechsellage erreicht werden kann. Bei einem beeinträchtigenden, wachsenden Therapieaufwand und/oder abnehmendem Therapieerfolg (instabilere Stoffwechsellage) wird der GdB entsprechend höher zu bewerten sein. Dabei sind – im Vergleich zu anderen Behinderungen – die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu prüfen (BSG a.a.O. Rdn. 33). Bei therapiebedingten Einschränkungen in der Lebensführung können z.B. die Planung des Tagesablaufs, die Gestaltung der Freizeit, die Zubereitung der Mahlzeiten, die Berufsausübung und die Mobilität beachtet werden (vgl. Begründung zur Verordnungsänderung, BR-Drucksache 285/10 S. 3 zu Nr. 2).

Durch die Neufassung der Versorgungsmedizinischen Grundsätze zum Diabetes mellitus erfordert die Feststellung eines GdB von 50 nicht nur mindestens vier Insulininjektionen pro Tag und ein selbständiges Anpassen der Insulindosis. Zusätzlich muss es – sei es bedingt durch den konkreten Therapieaufwand, die jeweilige Stoffwechselqualität oder wegen sonstiger Auswirkungen der Erkrankung (z.B. Folgeerkrankungen) – zu einer krankheitsbedingten erheblichen Beeinträchtigung in der Lebensführung kommen (BSG, Urteil vom 25. Oktober 2012, B 9 SB 2/12 R, juris). Die Formulierung in Teil B, Nr. 15.1 der Versorgungsmedizinischen Grundsätze „und durch erhebliche Einschnitte gravierend in der Lebensführung beeinträchtigt sind“ ist daher nicht nur therapiebezogen gemeint, sondern dahingehend zu verstehen, dass neben dem eigentlichen Therapieaufwand durch die notwendigen Insulininjektionen und die selbständige jeweilige Dosisanpassung eine zusätzliche Wertung notwendig ist, um die Schwerbehinderung zu rechtfertigen. Der am insulinpflichtigen Diabetes mellitus Erkrankte muss daher wegen des reinen Therapieaufwandes und/oder den durch die Erkrankung eingetretenen weiteren Begleitfolgen generell gravierende Einschritte in der Lebensführung erleiden. Dass zusätzlich ein gravierender Einschnitt in die Lebensführung festgestellt werden muss, ergibt sich aus den vorhergehenden Formulierungen der Versorgungsmedizinischen Grundsätze für einen GdB von 30 bis 40. Hiernach sind für die Bewertung der Teilhabeeinschränkung der konkrete Therapieaufwand und die jeweilige Stoffwechselqualität von wertungserheblicher Bedeutung. Diese beiden Kriterien müssen entsprechend auch bei der höheren Bewertungsstufe eines GdB von 50 noch bedeutsam sein. Für die besondere Bedeutung der Stoffwechsellage spricht auch, dass nach den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen außergewöhnlich schwer regulierbare Stoffwechsellagen allein bereits eine Erhöhung des GdB rechtfertigen können.

Ein GdB von 50 setzt damit mindestens vier Insulininjektionen pro Tag, ein selbständiges Anpassen der Insulindosis und durch erhebliche Einschnitte gravierende Beeinträchtigungen in der Lebensführung voraus. Diese Anforderungen für einen GdB von 50 erreicht die Klägerin unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalls nicht. Der Senat folgt insoweit den Einschätzungen der Versorgungsärzte des Beklagten, die im Einklang mit den Angaben der behandelnden Ärzte der Klägerin stehen.

Zwar führt die Klägerin als Insulinpumpenträgerin nach den Angaben von Dr. L. und ausweislich ihres Diabetikertagebuchs die Insulintherapie mit täglich mindestens vier Insulininjektionen und selbständigen Dosisanpassungen der Insulingabe durch. Neben der täglichen Injektion mit einem Langzeitinsulin muss sie zu jeder Mahlzeit das kurz wirkende Insulin einsetzen und dabei auch die jeweilige Insulindosis variieren. Hinzu kommen Blutzuckermessungen zu jeder Mahlzeit, sodass bis zu sechs Mal täglich Messungen erfolgen. Allerdings fehlt es bei der Klägerin an erheblichen Einschnitten, die sich so gravierend auf ihre Lebensführung auswirken, dass die Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft gerechtfertigt werden kann. Aufgrund der therapie- und erkrankungsbedingten Einschränkungen in der konkreten Lebensführung der Klägerin lässt sich eine gravierende Einschränkung der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft aufgrund der Erkrankung an Diabetes mellitus nicht erkennen.

Unter Berücksichtigung der verschiedenen Teilbereiche, in denen sich therapie- und krankheitsbedingte Einschränkungen in der Lebensführung auswirken können, lässt sich feststellen, dass gravierende Auswirkungen bei der Klägerin nicht in den Bereichen der Planung des Tagesablaufs, der Gestaltung der Freizeit, der Zubereitung der Mahlzeiten und der Mobilität vorliegen. Die von ihr angegebenen Nachteile durch ihre Stoffwechselerkrankung sind insgesamt zwar einschränkend und belastend, jedoch nicht gravierend im Sinne der Versorgungsmedizinischen Grundsätze. So ist die Klägerin in ihrer Mobilität nicht eingeschränkt. Sie kann einen PKW führen und Fahrradfahren, geht Schwimmen und unternimmt Reisen. Die von ihr angegebenen Aktivitäten sind, wenn auch mit einem erhöhten planerischen Aufwand verbunden und unter erschwerten Bedingungen (weitere Blutzuckermessungen; beim Schwimmen erneutes Anlegen der Pumpe), letztlich aber nicht ausgeschlossen. Allein der Umstand, dass die Klägerin intensiven Sport – der also über Radfahren und Schwimmen hinausgeht – nicht mehr ausüben kann, lässt keinen Rückschluss auf gravierende Teilhabeeinschränkungen zu, zumal die Klägerin dies nur pauschal behauptet und selbst nicht angegeben hat, welchen Sport sie tatsächlich nicht mehr ausführen kann. Der Umstand, dass die Insulindosis auf die Mahlzeiten abgestimmt werden muss, ist Teil der Therapie und nicht zusätzlich zu berücksichtigen. Doch selbst die Zwischenmahlzeiten (wie z. B. die von der Klägerin angeführte Tasse Cappuccino) sind nicht krankheitsbedingt ausgeschlossen, sondern ebenfalls unter Beachtung eines Mehraufwandes möglich.

Auch gravierende Beeinträchtigungen im Bereich der Berufsausübung liegen nicht vor. Ihre berufliche Tätigkeit als Schlosserin bei der B. ist durch die Auswirkungen des Diabetes mellitus nicht erheblich eingeschränkt. Eine krankheitsbedingte Aufgabe der beruflichen Tätigkeit bzw. eine Veränderung des Arbeitsbereichs ist von ihr weder angestrebt noch notwendig. Trotz der ganz erheblichen Belastungen durch die körperlich schwere Arbeit in der Schlosserwerkstatt kann sie den beruflichen Anforderungen nachkommen. Die wegen der Tätigkeit in der Schlosserwerkstatt erhöhten Vorsichtsmaßnahmen, wie z.B. das Aufpassen, dass die Pumpe nicht abgerissen wird, reichen nicht für die Annahme einer gravierenden Beeinträchtigung. Die Klägerin hat auch selbst nicht behauptet, dass dies tatsächlich mehrfach passiert und dadurch ihre berufliche Tätigkeit gravierend beeinträchtigt sei. Die von der Klägerin geschilderten weiteren Umstände bei den erforderlichen Blutzuckermessungen und beim Spritzen (separater Raum bzw. Toilette) sind der Krankheit immanent und können nicht als gesondert zu berücksichtigende Teilhabeeinschränkungen bewertet werden. Auch der Umstand, dass die Klägerin ggf. den morgendlichen Beginn ihrer Tätigkeit aufgrund von Blutzuckerschwankungen verändern muss, führt nicht zu einer wesentlichen Beeinträchtigung der beruflichen Tätigkeit, da die Klägerin in Gleitzeit arbeitet. Ein Abbruch der körperlich schweren Arbeit ist in der langjährigen Tätigkeit als Schlosser lediglich einmal erfolgt. Ansonsten kann die Klägerin nach dem Bericht von Dr. L. rechtzeitig und gut wirksam auf Blutzuckerschwankungen reagieren.

Die Klägerin wird über den einschränkenden Therapieaufwand hinaus nicht auch noch zusätzlich durch eine schlechte Einstellungsqualität in ihrer Leistungsfähigkeit und damit in ihrer Teilhabefähigkeit am Leben erheblich beeinträchtigt. Durch die Umstellung auf die Insulinpumpentherapie im Oktober 2011 hat sich, wie Dr. L. mitgeteilt und die Klägerin auch selbst bestätigt hat, die Stoffwechselqualität wesentlich verbessert. Die vor der Umstellung auf die Insulinpumpe noch instabile Stoffwechsellage bestand zeitlich vor dem Neufeststellungantrag der Klägerin und war in diesem Verfahren nicht mehr zu berücksichtigen. Seit der Umstellung der Therapie auf die Insulinpumpe ist für einen schwer einstellbaren insulinpflichtigen Diabetes mellitus und eine hierunter einer äußerst instabile Stoffwechsellage kein medizinischer Nachweis vorhanden. Nach dem Bericht des Krankenhauses St. E. und B. H. vom 11. Oktober 2011 hat die Klägerin den Umgang mit der Insulinpumpe zum Entlassungszeitpunkt sicher beherrscht. Dies zeigen auch die Berichte von Dr. L. in der Folgezeit. Der HbA1c-Wert liegt, abgesehen von der zwischenzeitlichen Verschlechterung aufgrund der Magenschleimhauterkrankung, weitgehend im Normalbereich. Schwere Hypoglykämien und solche, die auch Fremdhilfe erfordert haben, sind nicht aufgetreten. Die mit der Erkrankung üblicherweise einhergehenden Blutzuckerschwankungen und die damit verbundenen Symptome wie Konzentrationsschwankungen, Schwindel und Müdigkeit, insbesondere bei körperlichen und seelischen Belastungen (wie z. B. Sport und Stress während der Arbeit) sind Teil der Erkrankung und damit auch bei der Höhe des GdB nach den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen bereits berücksichtigt. Darüber hinausgehende erhebliche Blutzuckerschwankungen sowie damit verbundenen Symptome lassen sich den Befunden von Dr. L. nicht entnehmen. Auch nächtliche Blutzuckermessungen sind nicht dauerhaft notwendig und Schlafunterbrechungen wegen der Erkrankung treten ebenfalls nicht regelmäßig, sondern nach Angaben der Klägerin nur „ab und zu“ auf. Dr. L. hat diese Einschränkungen auch nicht erwähnt. Im Übrigen musste sich die Klägerin seit dem Neufeststellungsantrag bis zum heutigen Zeitpunkt keinen weiteren stationären Behandlungen wegen des Diabetes mellitus unterziehen. Auch eine wiederholte, auf den Diabetes mellitus zurückzuführende Arbeitsunfähigkeit, hat in den letzten Jahren nicht bestanden. Die angegeben Krankheitstage bezogen sich auf von der Erkrankung an Diabetes mellitus unabhängige Behandlungsleiden (Epicondylitis, Gastritis, Effekt oberer Atemwege). Schließlich kann der von der Klägerin geschilderte Umstand, dass es im Sommer schon passiert sei, dass sich durch die Hitze und den Schweiß das Infusionsset der Insulinpumpe gelöst habe, nicht zur Annahme führten, dass die Insulinversorgung mit der Pumpe nicht funktioniert. Denn diese punktuellen Ereignisse stehen nicht der im Wesentlichen guten Versorgung mit der Pumpe entgegen.

Die weiteren von den behandelnden Ärzten der Klägerin mitgeteilten Erkrankungen sind entweder als Behandlungsleiden bereits auskuriert oder rechtfertigen keinen Einzel-GdB. Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus liegen nach dem Befundbericht von Dr. L. nicht vor. Insbesondere hat Dipl.-Med. B. eine diabetische Polyneuropathie ausdrücklich ausgeschlossen. Auch hat er die von Dr. L. mitgeteilte verminderte Tiefensensibilität nicht objektvieren können. Die mit dem Diabetes mellitus verbundene psychische Belastung, also der Umstand, dass der Tagesablauf der Klägerin im Wesentlichen von der Krankheit geprägt wird, dass Angst vor Unterzuckerungen insbesondere bei Stress und körperlichen Aktivitäten und schließlich auch die Angst vor Folgeerkrankungen besteht, geht typischerweise mit der Krankheit einher und ist in der GdB–Bewertung für den Diabetes mellitus bereits berücksichtigt (dazu Versorgungsmedizinische Grundsätze, Teil A, Nr. 2 i). Es erfolgt auch keine fachärztliche psychiatrische Behandlung, die eine über die typischen Belastungen hinausgehende seelische Funktionsstörung zeigen würde. Auch die von Dipl.-Med. B. diagnostizierte Somatisierungsstörung mit einem muskulär-cervikalen Schmerzempfinden lässt keine Erhöhung des GdB auf 50 zu. Damit verbundene Funktionseinschränkungen hat er nicht angegeben und sind auch aus dem weiteren Akteninhalt nicht ersichtlich. Im Übrigen hat die Hausärztin Dipl.-Med. T. ausdrücklich eine eigenständige psychische Erkrankung ausgeschlossen. Schließlich erfolgt auch keine Behandlung der Wirbelsäulenbeschwerden durch einen Orthopäden, wie dies bei erheblichen Funktionsstörungen zu erwarten wäre. Die von den Orthopäden Dr. B. und Dr. S. mitgeteilten Einschränkungen im Bereich der Hände (Finger und Daumen) und der Füße waren ausschließlich Behandlungsleiden. In den eingeholten Befundberichten haben diese mitgeteilt, dass nach den Operationen keine relevanten Bewegungseinschränkungen verblieben seien, sodass auch dafür kein Einzel-GdB festgestellt werden kann.

Letztlich widerspräche die Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft bei der zwar krankheitsbedingt eingeschränkten, aber voll im beruflichen und gesellschaftlichen Leben integrierten Klägerin dem nach Teil A Nr. 3 der Versorgungsmedizinischen Grundsätze zu berücksichtigenden Vergleichsmaßstab. So spricht gegen die Annahme einer Schwerbehinderung ein wertungsmäßiger Vergleich mit anderen Erkrankungsgruppen, für die ein Einzel-GdB von 50 festgestellt werden kann. Die Schwerbehinderteneigenschaft kann nur angenommen werden, wenn die zu berücksichtigende Gesamtauswirkung der verschiedenen Funktionsstörungen die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft so schwer wie etwa die vollständige Versteifung großer Abschnitte der Wirbelsäule, der Verlust eines Beins im Unterschenkel oder eine Aphasie (Sprachstörung) mit deutlicher Kommunikationsstörung beeinträchtigen. Eine derartig schwere Funktionsstörung liegt bei der Klägerin nicht vor.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Ein Grund für die Zulassung der Revision nach § 160 SGG liegt nicht vor. Die Frage, ob gravierende Auswirkungen im beruflichen Lebensbereich ausreichen, um eine gravierende Beeinträchtigung der Lebensführung annehmen zu können, ist zwar beim BSG noch anhängig (B 9 SB 2/13 R). Bei der Klägerin konnten solche gravierenden beruflichen Auswirkungen aber nicht festgestellt werden.


Tenor

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts SachsenAnhalt vom 26. April 2012 wird zurückgewiesen. Die Beteiligten haben einander auch für das Revisionsverfahren keine außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

 

Tatbestand

Streitig ist, ob der Kläger einen Anspruch auf Feststellung eines Grades der Behinderung (GdB) von 50 nach dem Schwerbehindertenrecht hat.

Mit Bescheid vom 4.12.1998 stellte das beklagte Land bei dem 1972 geborenen Kläger wegen der Funktionsbeeinträchtigung Diabetes mellitus einen GdB von 40 fest. Auf den Änderungsantrag vom 19.11.2004 lehnte der Beklagte nach Beiziehung von Befundberichten und versorgungsärztlichen Stellungnahmen mit Bescheid vom 24.5.2005 die Feststellung eines höheren GdB ab, weil die Nephropathie sowie die Blutdruckbeschwerden des Klägers keinen EinzelGdB und die Diabetes mellitusErkrankung keinen höheren GdB als 40 bedingten. Der hiergegen gerichtete Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 22.11.2005).

Die auf Feststellung eines GdB von 50 gerichtete Klage ist durch Urteil des Sozialgerichts (SG) Halle vom 24.3.2006 abgewiesen worden. In den Entscheidungsgründen heißt es: Bei dem Kläger seien die Voraussetzungen für einen GdB von 50 nach den Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (AHP) nicht erfüllt, weil es an den dort geforderten ausgeprägten Hypoglykämien bei Diabetes mellitus fehle. Der Kläger habe in der mündlichen Verhandlung Folgewirkungen von ausgeprägten Hypoglykämien nicht benennen können und sich bei Arbeitsfähigkeit in gutem Ernährungs- und Allgemeinzustand befunden. Das Blutdruckleiden sei unter Therapie ohne Befund, Folgeerkrankungen seien nicht bekannt. Bei der im Bericht des A. Kreiskrankenhauses W. vom 7.1.2005 diagnostizierten beginnenden diabetischen Nephropathie handele es sich lediglich um eine Auswertung von Laborbefunden. Eine tatsächliche Beeinträchtigung der Nierenfunktion im Sinne der AHP könne daraus nicht gefolgert werden. Die beim Kläger bestehende Spritzenphobie könne nicht anerkannt werden, weil bei diesem die Insulingabe durch eine Insulinpumpe erfolge. Zwar seien einige Blutzuckerwerte grenzwertig, eine ständige Entgleisung der Werte lasse sich jedoch aus den Unterlagen nicht entnehmen.

In dem danach vom Kläger veranlassten Berufungsverfahren hat das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt (LSG) Befundberichte von Dr. S., Krankenhaus am R. GmbH in S., vom 19.12.2006 und von dem Facharzt für Allgemeinmedizin Dipl.-Med. M. vom 14.5.2007 eingeholt. Mit Beschluss vom 7.8.2007 hat das LSG das Ruhen des Verfahrens angeordnet und auf Antrag des Klägers am 8.12.2010 wieder aufgenommen. Sodann hat das LSG weitere Befundberichte des Dipl. Med. M. vom 20.2.2011 und der Fachärztin für Innere Medizin-/Diabetologie W. vom 6.4.2011 bei gezogen. Ferner hat das LSG eine vom Beklagten vorgelegte versorgungsärztliche Stellungnahme der Dr. W. vom 2.5.2011 zu den Akten genommen, die eine vom Kläger vorgelegte CD-ROM mit den darauf abgespeicherten Blutzuckertagebüchern (120 Seiten) ausgewertet hat. Nach einer persönlichen Befragung des Klägers im Erörterungstermin vom 13.7.2011 hat das LSG mit Urteil vom 26.4.2012 die Berufung zurückgewiesen.

Seine Entscheidung hat es auf folgende Erwägungen gestützt:

Der Kläger sei durch den angefochtenen Bescheid nicht in seinen Rechten verletzt, da der fest gestellte GdB von 40 im Rahmen der Prüfung der Voraussetzungen für eine Neufeststellung nach § 48 Abs 1 SGB X rechtmäßig sei. Rechtsgrundlage für die Beurteilung des GdB seien § 69 Abs 1 und Abs 3 SGB IX sowie die Versorgungsmedizinischen Grundsätze in der Anlage zu § 2 Ver sorgungsmedizinVerordnung (AnlVersMedV) vom 10.12.2008.

Das zentrale Leiden des Klägers betreffe das Funktionssystem „Innere Sekretion und Stoffwechsel“ und werde durch den insulinpflichtigen Diabetes mellitus geprägt. Auf der Grundlage der auch für die Zeit vor ihrem Inkrafttreten zu berücksichtigenden Zweiten Verordnung zur Änderung der VersMedV vom 14.7.2010 ergebe sich bei dem Kläger ein GdB von 40. Demgegenüber setzte ein GdB von 50 mindestens vier Insulininjektionen pro Tag, ein selbstständiges Anpassen der Insulindosis sowie gravierende und erhebliche Einschnitte in der Lebensführung voraus. Insoweit sei neben dem eigentlichen Therapieaufwand durch die notwendigen Insulininjektionen und die jeweilige Dosisanpassung eine zusätzliche Wertung erforderlich, ob aufgrund eingetretener weiterer Begleitfolgen der Erkrankung gravierende Einschnitte in der Lebensführung vorlägen. Der Therapieaufwand von vier Insulininjektionen pro Tag und eine notwendige Insulinanpassung mittels einer Insulinpumpe seien für sich genommen mit einer erheblichen Teilhabeeinschränkung nicht ohne Weiteres gleich zusetzen. Vergleiche man die Teilhabebeeinträchtigungen für einen GdB von 50 bei einer Colitis ulcerosa, einer Lungenerkrankung, einer psychischen Erkrankung oder einer Herzerkrankung, die häufig auch eine teilweise oder vollständige Erwerbsunfähigkeit nach sich zögen, könne das Merkmal „gravierende und erhebliche Einschnitte in der Lebensführung“ nicht ausschließlich therapiebezogen verstanden werden. Daher seien die Stoffwechsellage und die konkreten krankheitsbedingten Auswirkungen bei der Teilhabeeinschränkung zu berücksichtigen.

Dieses Maß der Beeinträchtigung erreiche der Kläger nicht. Es fehlten erhebliche Einschnitte, die so gravierend auf seine Lebensführung einwirkten, dass die Feststellung einer Schwerbehinderteneigenschaft gerechtfertigt werden könne. Der Kläger werde trotz des seine Lebensführung einschränkenden Therapieaufwandes nicht noch zusätzlich durch eine schlechte Einstellungsqualität in seiner Leistungsfähigkeit und damit in seiner Teilhabefähigkeit am Leben erheblich beeinträchtigt. Es komme zwar zu hypoglykämischen Zuständen, nicht jedoch zu einem hypoglykämischen Schock. Fremdhilfe sei bisher nicht erforderlich gewesen. Es sei eine gute, wenn auch nicht optimale Einstellung gelungen.

Der Kläger sei seit Februar 2005 mit einer Insulin pumpe versorgt, mit der er die häufiger auftretenden Hypoglykämien sehr gut ausgleiche, ohne dass Bewusstseinseinschränkungen einträten. Die laut CDROM aus der Insulinpumpe ausgelesenen Werte lägen entsprechend den Berichten der behandelnden Ärzte weder in einem besonders niedrigen noch in einem überhöhten Bereich. Dies bestätigten auch die eigenen Angaben des Klägers in der öffentlichen Sitzung des SG vom 24.3.2006 sowie in der nichtöffentlichen Sitzung des LSG vom 13.7.2011. Danach sei es seit 2003 nicht zu schweren Hypoglykämien gekommen, der Kläger benötige vier bis fünf Insulindosen am Tag, die über die Insulinpumpe abgegeben würden. Er müsse alle drei Tage das Reservoir für die Insulinpumpe wechseln.

Soweit der Kläger angegeben habe, es werde ihm bei der Arbeit teilweise schwindelig, wenn er sich auf Rohrbrücken befinde oder Treppen schnell hoch und runter laufe, folge hieraus keine andere Bewertung. Solche Zustände seien zum einen nicht ungewöhnlich, zum anderen folge hier aus keine behandlungsbedürftige schwere Auswirkung des Diabetes mellitus. Dass der Kläger die Insulinpumpe ablegen und anschließend wieder neu aktivieren müsse, wenn er zB mit Freunden baden gehe, erschwere zwar die Teilhabe an dieser Freizeitmöglichkeit. Es bleibe ihm jedoch mit einem gewissen zusätzlichen zeitlichen Aufwand möglich, diese Freizeitaktivitäten ebenfalls wahrzunehmen. Die Insulinpumpe als solche habe bei dem Kläger nach der Bewertung seiner Ärzte zu einer wesentlichen Verbesserung der gesundheitlichen Situation beigetragen. Dass bei deren Handhabung während des alltäglichen Lebens gegenüber einem Zuckerkranken, der über Insulinspritzen ausgleiche, andere Schwierigkeiten aufträten, begründe keine Einschränkungen, die einen GdB von 50 bedingten. Dies gelte auch für das besondere Zeiterfordernis bei der Zubereitung von Mahlzeiten. Der Kläger sei nach eigenen Angaben während eines Drittels seiner voll schichtigen Arbeitszeit im gesamten Betriebsgelände unterwegs, ua auf Rohrbrücken und vielen Treppen. Die von ihm angegebenen Nachteile durch seine Stoffwechselerkrankung, die er auch in seinem letzten Schriftsatz vom 25.4.2012 in Form einer stichwortartigen Übersicht dargelegt habe, seien zwar einschränkend und belastend, jedoch nicht gravierend im Sinne der VersMedV. Wesentliche Folgeschäden und beachtliche Mobilitätseinschränkungen seien noch nicht eingetreten.

Aus den weiteren Erkrankungen folgten keine Funktionsbeeinträchtigungen, die einen GdB von mehr als 10 bedingten, sodass eine Erhöhung des GesamtGdB nicht in Betracht komme. Die beginnende Nephropathie begründe derzeit keine Einschränkungen, bei der Hypertonie handele es sich um eine leichte Form mit keiner oder geringer Leistungsbeeinträchtigung, die medikamentös kontrolliert werden könne.

Mit seiner  vom LSG zugelassenen  Revision rügt der Kläger sinngemäß die Verletzung formellen und materiellen Rechts. Materiellrechtlich habe das LSG § 69 Abs 1 und 3 SGB IX verletzt. Das LSG habe die vom Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 2.12.2010  B 9 SB 3/09 R  aufgestellten Grundsätze miss achtet, was zu einer Fehlerhaftigkeit der gesamten Entscheidung führe. Denn das LSG habe seiner Entscheidung allein die VersMedV in der ab dem 22.7.2010 geltenden Fassung (nF) zugrunde gelegt, obwohl auch die Höhe des GdB in dem Zeitraum vom 19.11.2004 bis zum 21.7.2010 streitig sei.

Für diesen Zeitraum sei die vorläufige Neufassung der Nr 26.15 AHP unter Beachtung der im Urteil des BSG vom 24.4.2008  B 9/9a SB 10/06 R  dargelegten Grundsätze rückwirkend auf Sachverhalte anzuwenden, die vor deren Einführung durch das Rundschreiben des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (BMAS) vom 22.9.2008 lägen (BSG Urteil vom 11.12.2008  B 9/9a SB 4/07 R ). Danach sei für die Feststellung des GdB neben der Einstellungsqualität auch der Therapieaufwand zu beurteilen, soweit er sich auf die Teilhabe des behinderten Menschen am Leben in der Gesellschaft nachteilig auswirke. Entsprechende Sachverhaltsermittlungen hierzu habe das LSG nicht angestellt. Auf der Grundlage der durchgeführten Ermittlungen habe das LSG den GdB unzutreffend beurteilt. Die dem Bescheid vom 4.12.1998 zugrunde liegenden Funktionseinschränkungen aufgrund des Diabetes mellitus Typ I hätten sich wesentlich geändert, weil bereits der unmittelbare Therapieaufwand erheblich sei. Die instabile Blutzuckerstoffwechsellage mit häufigen stärkeren Hyper- und Hypoglykämien habe den Einsatz einer Insulinpumpentherapie erforderlich gemacht. Dies bedinge einen hohen Therapieaufwand, um eine akzeptable Stoffwechsellage zu erreichen. Gleiches gelte insbesondere für die zeitweise durchgeführte intensivierte Insulintherapie mit einem erforderlichen hohen Maß an Selbstmanagement bei der Berücksichtigung der Kohlenhydrataufnahme aufgrund der Zusammensetzung der jeweiligen Mahlzeiten unter Berücksichtigung von Fetten und Proteinen. Gerade seine hohe Disziplin und vorausschauende Planung sowie seine bewusste Lebensführung führten dazu, dass die Folgen des Diabetes mellitus ohne schwere Hypoglykämien geblieben seien. Dies könne ihm nicht zum Nachteil gereichen.

Völlig unberücksichtigt gelassen habe das LSG den Umstand, dass seine Bauchspeicheldrüse auf Dauer durch den Diabetes mellitus irreparabel geschädigt werde und mittlerweile ein Dawn-Phänomen vorliege, welches zwischen drei Uhr und acht Uhr morgens auftrete und eine strengere Überwachung der Insulinpumpentherapie erforderlich mache. Bei der Berücksichtigung von Mobilitätseinschränkungen stelle das LSG unrichtigerweise nur auf die Gehfähigkeit und nicht auch auf die Schwindelanfälle ab, die durch Insulinmangel, wie er bei einer Insulinpumpentherapie entstehen könne, einträten. Zudem habe das LSG die Auswirkungen des Diabetes mellitus auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft an Behinderungen, wie zB einer chronischen Darmerkrankung Colitis ulcerosa, gemessen, die mit seiner Erkrankung nicht vergleichbar seien.

Für die Zeit ab dem 22.7.2010 habe das LSG zwar richtigerweise Teil B Nr 15.1 AnlVersMedV nF zugrunde gelegt. Das LSG missverstehe jedoch die im vorliegenden Fall einschlägige Variante der Nr 15.1, nach der der GdB 50 betrage. Diese Variante beinhalte den Therapieaufwand, der mit täglich mindestens vier Insulininjektionen angegeben werde, und die Insulindosis, die in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker, der jeweils folgenden Mahlzeit und der körperlichen Belastung selbstständig zu variieren sei. Hier habe der Verordnungsgeber aufgrund des Therapieaufwandes von vornherein vorausgesetzt, dass gerade diese Fallgruppe mit täglich mindestens vier Insulininjektionen durch erhebliche Einschnitte gravierend in der Lebensführung beeinträchtigt und der GdB mit 50 festzusetzen sei. Entgegen der Auffassung des LSG bedürfe es nicht zusätzlich noch weiterer, erheblicher Einschnitte in die Lebensführung.

Die Intensität der Einschnitte in die Lebensführung und der damit verbundenen nachteiligen Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sei davon abhängig, ob der Therapie aufwand aus medizinischen Gründen nach Ort, Zeit oder Art und Weise festgelegt sei, mit einem Vernachlässigen der Maßnahmen gravierende gesundheitliche Folgen einhergingen oder die Teil habe am Leben in der Gesellschaft in anderen Lebensbereichen wegen des zeitlichen Umfangs der Therapie erheblich beeinträchtigt werde. Hierzu fehlten ausreichende Feststellungen insbesondere zu den therapiebedingten Einschränkungen in der Lebensführung bzw. bei der Gesta tung des Tagesablaufs. Hier habe das LSG nicht berücksichtigt, dass Unterzuckerungen erhebliche Beeinträchtigungen des Kräfte und Geisteszustandes bedingten. Gerade bei der Insulinpumpentherapie, die keine Insulindepots schaffe, leide er teilweise tagelang an diesen Beeinträchtigungen. Die somit erforderliche sorgfältige Planung des Tagesablaufs schränke ihn in seiner Mobilität im Straßenverkehr sowie bei der Teilnahme an sportlichen Veranstaltungen und bei der Berufsausübung ein. Schließlich habe sich das LSG auch insoweit nicht mit der VersMedV nF ausreichend auseinandergesetzt, als außergewöhnlich schwer zu regulierende Stoffwechsellagen höhere GdB-Werte bedingen könnten. Eine solche liege aber bei ihm vor, da die Therapie eine Hypoglykämie auslösen könne.

Schließlich habe das LSG die psychologischen Auswirkungen seiner Erkrankung gar nicht und die Nephropathie nicht ausreichend berücksichtigt. Die insoweit erforderliche Diät mit eingeschränkter Eiweißaufnahme führe zu einer weiteren Einschränkung der Teilhabe an der Gesellschaft aufgrund einer mangelhaften Regenerationsfähigkeit der Muskulatur. Daher könne Sport nicht intensiv betrieben werden, Erholungsphasen dauerten länger und es träten schneller Erschöpfungszustände ein, was neben der Freizeitgestaltung auch die Berufsausübung beeinträchtige. Bei entsprechender Aufklärung des Therapieaufwandes und richtiger Einschätzung der Erheblichkeit der aus der Erkrankung resultierenden Einschnitte, wäre das LSG ohne Weiteres zu dem Ergebnis gelangt, dass der GdB mit mindestens 50 festzusetzen sei.

Das LSG habe zudem sein Recht auf rechtliches Gehör (§ 62 SGG) dadurch verletzt, dass es seinen zuletzt eingereichten Schriftsatz vom 25.4.2012 nicht berücksichtigt und erörtert habe. Das LSG habe ohne richterlichen Hinweis auf eine Ergänzungsbedürftigkeit des Sachvortrags die vor liegenden Tatsachen und Beweisergebnisse im Zusammenhang mit dem Therapieaufwand bei der Gesamt-GdB-Bewertung gewürdigt. Die Bewertung des Therapieaufwands im Urteil des LSG stelle folglich eine Überraschungsentscheidung dar. Hätte man ihn vorab auf eine Ergänzungsbedürftigkeit im Zusammenhang mit dem erforderlichen Therapieaufwand hingewiesen, so hätte er hierzu weiteren Vortrag gebracht.

Auch habe das LSG seine Pflicht zur Sachverhaltsaufklärung nach § 103 SGG verletzt. Das Gericht hätte von Amts wegen ein Sachverständigengutachten darüber einholen müssen, ob sich die von ihm, dem Kläger, vorgetragenen Veränderungen in den tatsächlichen Verhältnissen, die dem Bescheid vom 4.12.1998 zugrunde gelegen haben, tatsächlich eingetreten seien. Dies hätte ua ergeben, dass inzwischen eine erhebliche Teilhabebeeinträchtigung durch Angst vor einer Hypoglykämie vorliege, die unruhige Nächte und Schlafstörungen verursache. Ferner sei eine sorgfältigere Planung des Tagesablaufs erforderlich, die auch die Mobilität im Straßenverkehr sowie die Teilnahme an sportlichen Veranstaltungen betreffe. Es beständen Konzentrationsstörungen mit Auswirkungen auf die Berufsausübung. Trotz Insulinpumpentherapie sei daher eine ständige Kontrolle erforderlich.

Der Kläger beantragt,

die Urteile des LSG Sachsen-Anhalt vom 26.4.2012 und des SG Halle vom 24.3.2006 sowie den Bescheid des Beklagten vom 24.5.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.11.2005 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, bei ihm für die Zeit ab dem 19.11.2004 einen GdB von 50 festzustellen.

Der Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Er trägt im Wesentlichen vor: Das LSG habe hinsichtlich des zentralen Leidens des Klägers  Diabetes mellitus  zu Recht auch für die Zeit vor dem 22.7.2010 die Zweite Verordnung zur Ände rung der VersMedV vom 14.7.2010, welche am 22.7.2010 in Kraft getreten sei, angewandt. Eine rechtsfehlerhafte Anwendung des § 69 Abs 1 und 3 SGB IX liege nicht vor. Die Bemessung des GdB bei Diabetes mellitus mit 40 sei vorliegend korrekt. Die Lebensführung im Sinne der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben sei bei dem Kläger nicht erheblich beeinträchtigt. Dieser gehe einer Tätigkeit in einem großen Industriebetrieb nach und es sei ihm möglich, an Freizeitaktivitäten wie Baden teilzunehmen. Trotz eines erhöhten Maßes an Planung könne die Therapie den unter schiedlichsten Ansprüchen in Beruf und Alltag angepasst werden. Schwere hypoglykämische Entgleisungen seien bisher nicht aufgetreten. Auch sei der Auslegung der VersMedV durch das LSG zu folgen, wonach für die Feststellung eines GdB von 50 zusätzlich zum eigentlichen Therapie aufwand durch die notwendigen Insulininjektionen und Dosisanpassungen die Feststellung einer gravierenden Beeinträchtigung der Lebensführung erforderlich sei, welche beim Kläger derzeit nicht vorliege.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung ein verstanden erklärt (§ 124 Abs 2 SGG).

Entscheidungsgründe

Die Revision des Klägers ist zulässig. Sie ist kraft Zulassung durch das LSG statthaft und innerhalb der gesetzlichen Fristen eingelegt und begründet worden. Die Begründung genügt den Anforderungen des § 164 Abs 2 S 3 SGG, jedenfalls soweit der Kläger eine fehlerhafte Anwendung materiellen Rechts geltend macht.

Die Revision ist unbegründet.

Mängel des vorinstanzlichen Verfahrens stehen einer Sachentscheidung des Senats nicht entgegen, Klage und Berufung sind zulässig.

Gegenstand des Revisionsverfahrens ist die Aufhebung des Berufungsurteils, mit dem die Berufung des Klägers gegen das klagabweisende Urteil des SG zurückgewiesen worden ist.

Der Kläger erstrebt, unter Aufhebung des Bescheides des Beklagten vom 24.5.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.11.2005 (§ 95 SGG) bei ihm ab dem 19.11.2004 den GdB mit 50 festzustellen. Dieses prozessuale Ziel verfolgt der Kläger zulässigerweise mit der kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 S 1 SGG  zur statthaften Klageart vgl BSG Urteil vom 12.4.2000  B 9 SB 3/99 R  SozR 33870 § 3 Nr 9 S 21 f; Urteil vom 2.12.2010  B 9 SB 3/09 R  SozR 43250 § 69 Nr 12 RdNr 11).

Die Revision ist jedoch nicht erfolgreich.

Rechtsgrundlage für den Anspruch des Klägers auf Feststellung eines GdB von 50 für die Zeit ab 19.11.2004 ist § 48 Abs 1 S 1 SGB X iVm § 69 Abs 1 und 3 SGB IX vom 19.6.2001 (BGBl I 1046) idF des Gesetzes vom 23.4.2004 (BGBl I 606; alter Fassung <aF>) und für die Zeit ab dem 21.12.2007 idF vom 13.12.2007 (BGBl I 2904; nF). 26 Nach § 48 Abs 1 S 1 SGB X ist ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung für die Zukunft aufzuheben, wenn in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei seinem Erlass vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eingetreten ist (eingehend hierzu für das Schwerbehinderten recht Senatsurteil vom 12.11.1996  9 RVs 5/95  BSGE 79, 223, 225 = SozR 31300 § 48 Nr 57).

Von einer solchen ist im vorliegenden Zusammenhang bei einer Änderung im Gesundheitszustand des Klägers auszugehen, wenn aus dieser die Erhöhung oder Herabsetzung des Gesamt GdB um wenigstens 10 folgt (vgl BSG Urteil vom 11.11.2004  B 9 SB 1/03 R  Juris RdNr 12), während das Hinzutreten weiterer Funktionsstörungen mit einem EinzelGdB von 10 regelmäßig ohne Auswirkung auf den Gesamt-GdB bleibt (BSG Urteil vom 24.6.1998  B 9 SB 18/97 R  Juris). Nach den für den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) ist mangels wesentlicher Änderungen in den gesundheitlichen Verhältnissen des Klägers eine Erhöhung des Gesamt-GdB auf 50 nicht festzustellen.

Nach § 69 Abs 1 S 1 SGB IX (in den genannten Fassungen) stellen die für die Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) zuständigen Behörden auf Antrag eines behinderten Menschen in einem besonderen Verfahren das Vorliegen einer Behinderung und den GdB fest. Als GdB werden dabei nach § 69 Abs 1 S 4 SGB IX (in beiden Fassungen) die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft nach Zehnergraden abgestuft festgestellt. Gemäß § 69 Abs 1 S 5 SGB IX aF gelten die im Rahmen des § 30 Abs 1 BVG festgelegten Maßstäbe ent sprechend. Durch diesen Verweis auf die im Rahmen des § 30 Abs 1 BVG festgelegten Maßstäbe stellt § 69 SGB IX auf das versorgungsrechtliche Bewertungssystem ab, dessen Ausgangspunkt die „Mindestvomhundertsätze“ für eine größere Zahl erheblicher äußerer Körperschäden iS der Nr 5 Allgemeine Verwaltungsvorschriften zu § 30 BVG sind. Von diesem leiten sich die aus den Erfahrungen der Versorgungsverwaltung und den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft gewonnenen Tabellenwerte der AHP ab. Gemäß § 69 Abs 1 S 5 SGB IX nF wird zusätzlich auf die aufgrund des § 30 Abs 17 BVG erlassene Rechtsverordnung zur Durchführung des § 1 Abs 1 und 3, des § 30 Abs 1 und § 35 Abs 1 BVG (VersMedV) Bezug genommen, sodass ab 1.1.2009 die VersMedV vom 10.12.2008 (BGBl I 2412), die durch die Verordnungen vom 14.7.2010 (BGBl I 928) und zuletzt 11.10.2012 (BGBl I 2122) geändert worden ist, anstelle der AHP Grundlage für die Feststellung des GdB ist (vgl auch BSG Urteil vom 30.9.2009  B 9 SB 4/08 R  SozR 43250 § 69 Nr 10 RdNr 16 f). Als Anlage zu § 2 VersMedV sind „Versorgungsmedizini sche Grundsätze“ (AnlVersMedV) veröffentlicht worden, in denen ua die Grundsätze für die Feststellung des Grades der Schädigungsfolgen (GdS) iS des § 30 Abs 1 BVG festgelegt worden sind. Diese sind auch für die Feststellung der GdB maßgebend (vgl Teil A Nr 2 AnlVersMedV). 28 Die AHP und die zum 1.1.2009 in Kraft getretene AnlVersMedV stellen ihrem Inhalt nach antizipierte Sachverständigengutachten dar (stRspr des BSG; vgl Urteil vom 24.4.2008  B 9/9a SB 10/06 R  SozR 43250 § 69 Nr 9 RdNr 25 mwN; vgl auch zur Rechtslage nach dem Schwerbehindertengesetz: BVerfG Beschluss vom 6.3.1995  1 BvR 60/95  SozR 33870 § 3 Nr 6 S 11 f), die nicht nur die Regelung des § 69 SGB IX konkretisieren, sondern auch den Behinderungsbegriff der „Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit und Behinderung“ (deren Weiterentwicklung wurde im Mai 2001 von der Weltgesundheitsorganisation als ICF verabschiedet) als Grundlage des Bewertungssystems berücksichtigen, auch wenn dieses Klassifikationsmodell in den AHP und der AnlVersMedV bislang nicht überall konsequent umgesetzt worden ist (vgl Vers MedV, Einleitung S 5, 1. Aufl 2009). Dabei beruht das für die Auswirkungen von Gesundheitsstörungen auf die Teilhabe an der Gesellschaft relevante Maß nicht allein auf der Anwendung medizinischen Wissens. Vielmehr ist die GdB-Bewertung auch unter Beachtung der rechtlichen Vorgaben sowie unter Heranziehung des Sachverstandes anderer Wissenszweige zu entwickeln (vgl BSG Urteil vom 24.4.2008  B 9/9a SB 10/06 R  SozR 43250 § 69 Nr 9 RdNr 28; BSG Urteil vom 29.8.1990  9a/9 RVs 7/89  BSGE 67, 204, 208 f = SozR 33870 § 4 Nr 1 S 5 f; dazu auch Ma such, SozSich 2004, 314, 315; Straßfeld, SGb 2003, 613). 29

Liegen mehrere Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft vor, so wird der GdB gemäß § 69 Abs 3 S 1 SGB IX (beider genannten Fassungen) nach den Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen festgestellt. Zur Feststellung des GdB werden in einem ersten Schritt die einzelnen nicht nur vorübergehenden Gesundheitsstörungen im Sinne von regelwidrigen (von der Norm abweichen den) Zuständen (s § 2 Abs 1 SGB IX) und die sich daraus ableitenden, für eine Teilhabebeeinträchtigung bedeutsamen Umstände festgestellt.

In einem zweiten Schritt sind diese dann den in den AHP/der AnlVersMedV genannten Funktionssystemen zuzuordnen und mit einem Einzel GdB zu bewerten. In einem dritten Schritt ist dann  in der Regel ausgehend von der Beeinträchtigung mit dem höchsten Einzel-GdB (vgl Nr 19 Abs 1 AHP und Teil A Nr 3 Buchst a AnlVersMedV)  in einer Gesamtschau unter Berücksichtigung der wechselseitigen Beziehungen der einzelnen Beeinträchtigungen der GesamtGdB zu bilden. Dabei können die Auswirkungen der einzelnen Beeinträchtigungen ineinander aufgehen (sich decken), sich überschneiden, sich verstärken oder beziehungslos nebeneinander stehen. Außerdem sind bei der Gesamtwürdigung die Auswirkungen mit denjenigen zu vergleichen, für die in der GdB-Tabelle der AHP/AnlVersMedV feste Grade angegeben sind (vgl Nr 19 Abs 2 AHP und Teil A Nr 3 Buchst b AnlVersMedV; vgl auch BSG Urteil vom 30.9.2009  B 9 SB 4/08 R  aaO RdNr 18). 30 Die Bemessung des GdB ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSG grundsätzlich tatrichterliche Aufgabe (vgl Urteil vom 29.11.1956  2 RU 121/56  BSGE 4, 147, 149 f; Urteil vom 9.10. 1987  9a RVs 5/86  BSGE 62, 209, 212 f = SozR 3870 § 3 Nr 26 S 83 f; Urteil vom 30.9.2009  B 9 SB 4/08 R  aaO RdNr 23 mwN). Dabei hat insbesondere die Feststellung der nicht nur vorüber gehenden Gesundheitsstörungen unter Heranziehung ärztlichen Fachwissens zu erfolgen.

Darüber hinaus sind vom Tatsachengericht die rechtlichen Vorgaben zu beachten. Rechtlicher Ausgangspunkt sind stets § 2 Abs 1, § 69 Abs 1 und 3 SGB IX (vgl BSG Urteil vom 30.9.2009  B 9 SB 4/08 R  aaO RdNr 16 bis 21 mwN); danach sind insbesondere die Auswirkungen nicht nur vor übergehender Gesundheitsstörungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft maßgebend.

Zur GdB-Bewertung bei Diabetes mellitus der zentralen Gesundheitsstörung des Klägers  hat der Senat bereits in mehreren Urteilen Stellung genommen. Mit Urteil vom 24.4.2008 ( B 9/9a SB 10/06 R  SozR 43250 § 69 Nr 9) hat er sich mit den Bewertungsgrundsätzen der früheren Nr 26.15 AHP (Ausgaben 1996 und 2004) befasst. Mit Urteil vom 11.12.2008 ( B 9/9a SB 4/07 R  Juris) hat er sich zu der vorläufigen Neufassung des Abschnitts Diabetes mellitus in Nr 26.15 der AHP geäußert. Mit Urteil vom 23.4.2009 ( B 9 SB 3/08 R  Juris) hat der erkennende Senat Teil B Nr 15 AnlVersMedV vom 10.12.2008 als nichtig angesehen, weil darin, wie in der vorläufigen Neufassung der AHP allein die Einstellungsqualität und  noch  nicht der die Teilhabe be einträchtigende Therapieaufwand berücksichtigt worden war. Schließlich hat der Senat mit Urteil vom 2.12.2010 ( B 9 SB 3/09 R  SozR 43250 § 69 Nr 12) zu Teil B Nr 15.1 AnlVersMedV idF vom 14.7.2010 entschieden, dass diese Vorschrift mit § 69 SGB IX vereinbar und wirksam ist und auf sie auch in der Zeit vor ihrem Inkrafttreten zurückgegriffen werden kann (aaO RdNr 30 ff insbesondere 38). Diese Rechtsprechung hat der Senat nochmals mit Urteil vom 25.10.2012 ( B 9 SB 2/12 R  SozR 43250 § 69 Nr 16 RdNr 29 f) bestätigt.

Im vorliegenden Fall ist bei der Prüfung einer wesentlichen Änderung iS des § 48 Abs 1 SGB X der Zeitraum ab der letztmaligen Feststellung des GesamtGdB mit Bescheid vom 4.12.1998 zu beurteilen. Formal betrachtet sind ab Stellung des Verschlimmerungsantrages durch den Kläger im November 2004 für die Zeit vom 1.11.2004 bis zum Ende des Jahres 2008 die AHP (Ausgaben 1996, 2004, 2005 und 2008) und für die Zeit ab dem 1.1.2009 die VersMedV idF vom 10.12.2008 heranzuziehen. Entsprechend den Urteilen des erkennenden Senats vom 23.4.2009, 2.12.2010 und 25.10.2012 (jeweils aaO) sind diese Vorschriften jedoch nicht zur GdBBewertung bei Diabetes mellitus Erkrankungen geeignet. Insoweit kann entgegen der Auffassung des Klägers auf die Neufassung der Vorschrift Teil B Nr 15.1 AnlVersMedV idF vom 14.7.2010 zurückgegriffen wer den. Für die Zeit ab dem 22.7.2010 ist die Regelung in Teil B Nr 15.1 AnlVersMedV nF zur GdB Bewertung bei Diabetes mellitus unmittelbar anzuwenden.

Die Vorschrift in Teil B Nr 15.1 AnlVersMedV nF hat folgenden Inhalt, der sich zwar unmittelbar auf die Feststellung des GdS bezieht, jedoch für die Bemessung des GdB entsprechend gilt (vgl Teil A Nr 2 AnlVersMedV):

34 15.1 Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus).

  • Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie regelhaft keine Hypoglykämie auslösen kann und die somit in der Lebensführung kaum beeinträchtigt sind, erleiden auch durch den Therapieaufwand keine Teilhabebeeinträchtigung, die die Feststellung eines GdS recht fertigt. Der GdS beträgt 0.  
  • Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie eine Hypoglykämie auslösen kann und die durch Einschnitte in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden durch den Therapieaufwand eine signifikante Teilhabebeeinträchtigung. Der GdS beträgt 20.  
  • Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie eine Hypoglykämie auslösen kann, die mindestens einmal täglich eine dokumentierte Überprüfung des Blutzuckers selbst durch führen müssen und durch weitere Einschnitte in der Lebensführung beeinträchtigt sind, er leiden je nach Ausmaß des Therapieaufwands und der Güte der Stoffwechseleinstellung eine stärkere Teilhabebeeinträchtigung. Der GdS beträgt 30 bis 40.  
  • Die an Diabetes erkrankten Menschen, die eine Insulintherapie mit täglich mindestens vier Insulininjektionen durchführen, wobei die Insulindosis in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker, der folgenden Mahlzeit und der körperlichen Belastung selbstständig variiert werden muss, und durch erhebliche Einschnitte gravierend in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden auf Grund dieses Therapieaufwands eine ausgeprägte Teilhabebeeinträchtigung. Die Blutzuckerselbstmessungen und Insulindosen (beziehungsweise Insulingaben über die Insulinpumpe) müssen dokumentiert sein. Der GdS beträgt 50.  

Außergewöhnlich schwer regulierbare Stoffwechsellagen können jeweils höhere GdSWerte bedingen.

Hierzu hat der erkennende Senat bereits im Einzelnen ausgeführt, dass diese neugefassten Beurteilungsgrundsätze den Vorgaben seiner Rechtsprechung in den Urteilen vom 24.4.2008, 11.12.2008 und 23.4.2009 (jeweils aaO) genügen und Anhaltspunkte dafür, dass diese Bestimmungen nicht dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen könnten, nicht ersichtlich sind (Urteil vom 2.12.2010, aaO, RdNr 26 und Urteil vom 25.10.2012, aaO, RdNr 33).

Soweit es die hier streitige Feststellung eines GdB von 50 betrifft, enthält Teil B Nr 15.1 Abs 4 An lVersMedV nF seinem Wortlaut nach drei Beurteilungskriterien: täglich mindestens vier Insulininjektionen, selbstständige Variierung der Insulindosis in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker, der folgenden Mahlzeit und der körperlichen Belastung sowie eine (durch erhebliche Einschnitte) gravierende Beeinträchtigung in der Lebensführung.

Diese Kriterien sind nach Auffassung des Senats nicht jeweils gesondert für sich genommen starr anzuwenden; vielmehr sollen sie eine sachgerechte Beurteilung des Gesamtzustandes erleichtern (BSG Urteil vom 25.10.2012  B 9 SB 2/12 R  SozR 43250 § 69 Nr 16 RdNr 34). Insoweit ist es nicht erforderlich, dass ausnahmslos an allen Tagen eine Anzahl von vier Insulininjektionen durchgeführt wird. Hierzu hat der Senat bereits entschieden, dass eine Bewertung des GdB, die sich ausschließlich an der Zahl der Insulininjektionen pro Tag orientiert, nicht über zeugt. Vielmehr ist der Therapieaufwand neben der Einstellungsqualität zu beurteilen (s Urteil vom 24.4.2008, aaO RdNr 40). Dazu hat der Senat ausgeführt, dass der GdB relativ niedrig an zusetzen sein wird, wenn mit geringem Therapieaufwand eine ausgeglichene Stoffwechsellage erreicht wird, und der GdB bei (in beeinträchtigender Weise) wachsendem Therapieaufwand und/oder abnehmendem Therapieerfolg (instabiler Stoffwechsellage) höher einzuschätzen sein wird (aaO). Obwohl die Begründung der Zweiten Verordnung zur Änderung der VersMedV insoweit inhaltlich keine konkrete Aussage trifft (BRDrucks 285/10), wollte der Verordnungsgeber der Rechtsprechung des BSG erklärtermaßen folgen (s BRDrucks 285/10 S 3). Es ist daher da von auszugehen, dass er bei der Neufassung des Teil B Nr 15.1 AnlVersMedV zum 22.7.2010 die Zahl von vier Insulininjektionen am Tag nicht als absoluten Grenzwert angesehen hat (BSG Urteil vom 25.10.2012, aaO RdNr 35).

Des Weiteren verlangt das Erfordernis einer „selbstständigen“ Variation in der Insulindosis kein „ständiges“ Anpassen der Dosis. Entscheidend ist die Abhängigkeit der jeweiligen Dosierung vom aktuellen Blutzucker, der folgenden Mahlzeit und der körperlichen Belastung. Sie kann demnach unter Umständen auch mehrfach gleich bleiben. In keinem Fall ist insoweit allein auf die Anzahl von zusätzlichen Korrekturinjektionen abzustellen (BSG Urteil vom 25.10.2012, aaO RdNr 36).

Entgegen der Ansicht des Klägers reicht ein Erfüllen dieser beiden, auf den Therapieaufwand bezogenen Beurteilungskriterien nicht aus, um den GdB mit 50 festzustellen. Vielmehr muss die betreffende Person durch Auswirkungen des Diabetes mellitus auch insgesamt gesehen erheblich in der Lebensführung beeinträchtigt sein. Das kommt in Teil B Nr 15.1 Abs 4 AnlVersMedV durch die Verwendung des Wortes „und“ deutlich zum Ausdruck.

Es ist auch nicht ersichtlich, dass der Verordnungsgeber davon ausgegangen ist, dass bei einem entsprechenden Therapieaufwand immer eine gravierende Beeinträchtigung der Lebensführung vorliegt. Je nach den persönlichen Fähigkeiten und Umständen der betreffenden Person kann sich die Anzahl der Insulininjektionen und die Anpassung der Dosis nämlich unterschiedlich stark auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft auswirken.

Abgesehen davon ist für die Beurteilung des GdB bei Diabetes mellitus auch die jeweilige Stoffwechsellage bedeutsam (vgl auch Teil B Nr 15.1 Abs 3 AnlVers MedV; allgemein dazu BSG Urteil vom 24.4.2008  B 9/9a SB 10/06 R  SozR 43250 § 69 Nr 9 Rd Nr 40), die im Rahmen der Prüfung des dritten Merkmals (gravierende Beeinträchtigung der Lebensführung) berücksichtigt werden kann. Die durch erhebliche Einschnitte bewirkte gravierende Beeinträchtigung in der Lebensführung kann mithin auf Besonderheiten der Therapie beruhen, etwa wenn ein Erkrankter aufgrund persönlicher Defizite für eine Injektion erheblich mehr Zeit benötigt, als ein anderer im Umgang mit den Injektionsutensilien versierter Mensch. Einschnitte in der Lebensführung zeigen sich daneben auch bei einem unzulänglichen Therapieerfolg, also an der Stoffwechsellage des erkrankten Menschen (BSG Urteil vom 25.10.2012, aaO, RdNr 37).

Dieser Auslegung steht  wie das LSG zutreffend erkannt hat  nicht entgegen, dass es in Satz 1 im letzten Teilsatz des Abs 4 heißt: „erleiden auf Grund dieses Therapieaufwandes eine ausgeprägte Teilhabebeeinträchtigung“. Diese Formulierung mag zwar sprachlich unklar erscheinen und in einem gewissen Widerspruch zu den zuvor aufgeführten drei Merkmalen stehen, sie ändert jedoch nichts an der durch § 69 SGB IX gebotenen umfassenden Betrachtung des Gesamtzustandes. Jedenfalls kann aus ihr nicht der Schluss gezogen werden, der Verordnungsgeber habe eine Mindestzahl von mit selbstständiger Dosisanpassung verbundenen Insulininjektionen für die Feststellung eines GdB von 50 ausreichen lassen wollen (vgl BSG Urteil vom 25.10.2012, aaO, RdNr 38).

Diese Bestimmung des Inhalts des Teil B Nr 15.1 AnlVersMedV nF hat der Senat allein aufgrund einer Auslegung des Wortlauts der Vorschrift vor dem Hintergrund seiner zitierten Rechtsprechung gewonnen (vgl BSG Urteil vom 25.10.2012, aaO, RdNr 39). Unklarheiten, die nur mit Hilfe medizinischen oder anderweitigen Sachverstands beseitigt werden können, sind nicht ersichtlich. Aus diesem Grund ist vorliegend eine Befragung des zuständigen Sachverständigenbeirats beim BMAS nicht erforderlich.

Auf dieser rechtlichen Grundlage verlangt die Bewertung des GdB eine am jeweiligen Einzelfall orientierte Beurteilung, die alle die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinflussenden Umstände berücksichtigt.

Gemessen an diesen Kriterien, ist das Berufungsurteil rechtlich nicht zu beanstanden.

Der Kläger hat danach keinen Anspruch auf Feststellung eines GdB von 50, weder allein wegen des bei ihm bestehenden Diabetes mellitus noch unter Berücksichtigung weiterer Gesundheitsstörungen.

Nach den Feststellungen des LSG führt der Kläger eine Insulinpumpentherapie durch mit bis zu fünf Insulininjektionen am Tag und einer ständigen Dosisanpassung. Der Kläger wird trotz des seine Lebensführung einschränkenden Therapieaufwandes nicht noch zusätzlich durch eine schlechte Einstellungsqualität in seiner Leistungsfähigkeit und damit in seiner Teilhabefähigkeit am Leben erheblich beeinträchtigt. Betrachtet man die therapiebedingten und auch erkrankungsbedingten Einschränkungen in der konkreten Lebensführung des Klägers, so lässt sich nach den Feststellungen des LSG eine gravierende Einschränkung der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft (Beruf, Freizeitgestaltung) noch nicht erkennen.

Trotz des Entstehens von hypoglykämischen Zuständen ist es bisher noch nie zu schweren hypoglykämischen Entgleisungen mit erforderlicher Fremdhilfe gekommen. Der Kläger gleicht die unterschiedlichen Stoffwechsellagen mit der Insulinpumpe sehr gut aus.

Soweit der Kläger die Feststellungen des LSG zum Therapieaufwand und zu den der Gesamt GdB-Bewertung zugrundeliegenden gesundheitlichen Einschränkungen mit der Begründung an greift, das LSG habe seinen Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt, weil es insoweit seinen zuletzt eingereichten Schriftsatz vom 25.4.2012 nicht berücksichtigt und erörtert habe, dringt er damit nicht durch. Der in §§ 62, 128 Abs 2 SGG konkretisierte Anspruch auf rechtliches Gehör (Art 103 Abs 1 GG) soll verhindern, dass die Beteiligten durch eine Entscheidung überrascht werden, die auf Rechtsauffassungen, Tatsachen oder Beweisergebnissen beruht, zu denen sie sich nicht haben äußern können (s § 128 Abs 2 SGG; vgl BSG SozR 31500 § 62 Nr 12; BVerfGE 84, 188, 190), und sicherstellen, dass ihr Vorbringen vom Gericht zur Kenntnis genommen und in seine Erwägungen miteinbezogen wird (BVerfGE 22, 267, 274; 96, 205, 216 f). In diesem Rahmen besteht jedoch weder eine allgemeine Aufklärungspflicht des Gerichts über die Rechtslage, noch die Pflicht bei der Erörterung der Sach- und Rechtslage im Rahmen der mündlichen Verhandlung bereits die endgültige Beweiswürdigung darzulegen; denn das Gericht kann und darf das Ergebnis der Entscheidung, die in seiner nachfolgenden Beratung erst gefunden werden soll, nicht vorwegnehmen. Es gibt keinen allgemeinen Verfahrensgrundsatz, der das Gericht verpflichten würde, die Beteiligten vor einer Entscheidung auf eine in Aussicht genommene Beweiswürdigung hinzuweisen oder die für die richterliche Überzeugungsbildung möglicherweise leitenden Gründe zuvor mit den Beteiligten zu erörtern. Art 103 Abs 1 GG gebietet vielmehr lediglich dann einen Hinweis, wenn das Gericht auf einen Gesichtspunkt abstellen will, mit dem ein gewissenhafter und kundiger Prozessbeteiligter nicht zu rechnen brauchte (vgl BVerfGE 84, 188, 190).

Die Bewertung des Therapieaufwands sowie des GesamtGdB ist grundsätzlich eine tatrichterliche Aufgabe, die eine Auswertung der im Verfahren insgesamt vorliegenden Tatsachen und Beweise einschließt. Hierbei handelt es sich nicht um einen komplizierten tatsächlichen Umstand; der dem Kläger insgesamt bekannte Sachverhalt ist ohne juristische oder anderweitige besondere Kenntnisse zu erfassen gewesen. Insofern waren dazu Hinweise des LSG an den rechtskundig vertretenen Kläger nicht erforderlich. Auch sonst war entgegen der Darstellung des Klägers eine Sachlage, bei der er nicht damit zu rechnen brauchte, dass das LSG den Therapieaufwand im Rahmen der Feststellung des GesamtGdB anspricht und wertet, vor der Entscheidung des LSG nicht gegeben. Zudem musste dem Kläger schon aufgrund des Inhalts des Widerspruchsbescheides, des Urteils des SG sowie seiner persönlichen Befragungen klar sein, dass es neben dem Therapieaufwand maßgeblich auch darauf ankommt, dass er durch Auswirkungen des Diabetes mellitus insgesamt erheblich in der Lebensführung beeinträchtigt ist. Dieses Verständnis hat der Kläger durch sein Vorbringen selbst erkennen lassen, mit dem er sich bemüht hat, dem LSG eine erhebliche, gravierende Beeinträchtigung seiner Lebensführung darzulegen. Im Übrigen kommt im Berufungsurteil (s S 16 des Abdrucks) hinreichend deutlich zum Ausdruck, dass das LSG den Schriftsatz des Klägers vom 25.4.2012 in Erwägung gezogen hat.

Entgegen der Ansicht des Klägers sind weitere detaillierte Tatsachenfeststellungen, insbesondere durch Einholung eines Gutachtens, nicht erforderlich gewesen. Soweit der Kläger rügt, das LSG hätte von Amts wegen gemäß § 103 SGG ein Sachverständigengutachten darüber einholen müssen, ob sich die von ihm vorgetragenen Veränderungen in den tatsächlichen Verhältnissen, die dem Bescheid vom 4.12.1998 zugrunde gelegen haben, wesentlich geändert hätten, greift diese Rüge nicht durch. Denn das LSG hat den Therapieaufwand im Rahmen der beim Kläger erfolgenden Insulinpumpentherapie auf der Grundlage der vorliegenden Befundberichte der den Klä ger behandelnden Ärzte dahin gewürdigt, dass er für sich genommen die betreffenden Voraussetzungen in Teil B Nr 15.1 Abs 4 AnlVersMedV erfüllt. Für die Beurteilung, ob beim Kläger eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensführung durch den Diabetes mellitus vorliegt, bedarf es auf der Grundlage der getroffenen medizinischen Feststellungen und der eigenen Angaben des Klägers keiner besonderen Sachkunde. Diese kann der Tatrichter ohne sachverständige Unterstützung selbst vornehmen (vgl BSG Urteil vom 25.10.2012  B 9 SB 2/12 R  SozR 43250 § 69 Nr 16 RdNr 46). Das LSG hat sich ersichtlich neben den eigenen Angaben des Klägers auch auf die Einschätzungen der behandelnden Ärzte Dipl.-Med. M., Dr. S. und W. in deren beigezogenen Befundberichten gestützt. Dabei sind auch die von dem Kläger diesen gegenüber geschilderten einschränkenden Umstände (zB Schwierigkeiten bei der Insulinpumpentherapie im Falle hypoglykämischer Zustände) berücksichtigt worden. Zudem hat das LSG insbesondere die Angaben des Klägers in der öffentlichen Sitzung des SG vom 24.3.2006 sowie in der nichtöffentlichen Sitzung des LSG am 13.7.2011 gewürdigt, wonach es bei ihm nicht zu schweren Hypoglykämien gekommen ist und er entsprechende Folgewirkungen nicht benennen konnte.

Die benötigten vier bis fünf Insulindosen pro Tag werden über die Insulinpumpe abgegeben, deren Reservoir der Kläger alle drei Tage wechseln muss. Die von dem Beklagten ausgewertete CD-ROM mit den aufgezeichneten Insulingaben hat weder besonders niedrige noch besonders über höhte Werte ergeben. Auch die im Nachhinein erweiterten Angaben des Klägers, es werde ihm bei der Arbeit teilweise schwindelig, wenn er sich auf Rohrbrücken befinde oder Treppen schnell hoch und runter laufe, hat das LSG in seine Feststellung miteinbezogen und keine behandlungsbedürftigen schweren Auswirkungen des Diabetes mellitus festgestellt. Dabei hat es insbesondere das erforderliche Ablegen der Insulinpumpe beim Badengehen des Klägers mit Freunden und deren anschließend erforderliche Aktivierung gewürdigt. Dadurch wird nach der rechtlich nicht zu beanstandenden Wertung des LSG die Teilhabe an diesen Freizeitmöglichkeiten zwar erschwert; diese können aber dennoch wahrgenommen werden. Insgesamt hat die Insulinpumpe als solche nach der Bewertung der Ärzte des Klägers bei diesem zu einer wesentlichen Verbesse rung der gesundheitlichen Situation beigetragen.

In diese Überlegungen hat das LSG auch die vom Kläger im Schriftsatz vom 25.4.2012 angegebenen Nachteile seiner Stoffwechselerkrankung (DawnPhänomen) miteinbezogen und weiterfestgestellt, dass diese zwar einschränkend und belastend seien, nicht jedoch gravierend im Sinne der versorgungsmedizinischen Grundsätze. Hierzu hat der Kläger selbst mit seiner Revision dargelegt, dass aus diesen Umständen lediglich die Notwendigkeit einer strengeren Überwachung der Insulinpumpentherapie folge. Soweit der Kläger vorträgt, eine erhebliche Teilhabebeeinträchtigung ergebe sich auch dadurch, dass bei ihm Angst vor Hypoglykämien unruhige Nächte und Schlafstörungen auslöse, handelt es sich um erst mit der Revision vorgebrachte Umstände, die nicht vom LSG festgestellt und daher für die Revision unbeachtlich sind (vgl Leitherer in MeyerLadewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 163 RdNr 5). Entsprechendes gilt für die erstmals mit der Revision erfolgte Angabe weiterer diabetesbedingter Beeinträchtigungen.

Im Übrigen setzt sich der Kläger kritisch mit der Beweiswürdigung des LSG auseinander, ohne damit eine durchgreifende Verfahrensrüge anzubringen. Er hat nicht beachtet, dass eine Verletzung des insoweit einschlägigen § 128 Abs 1 SGG grundsätzlich erst dann vorliegt, wenn das LSG gegen Denkgesetze oder allgemeine Erfahrungssätze verstoßen, nicht das Gesamtergebnis des Verfahrens berücksichtigt oder andere spezifische Beweisfehler gemacht hat.

Aufgrund der tatsächlichen Feststellungen des LSG ist es zudem  auch unter Berücksichtigung des Revisionsvorbringens  auszuschließen, dass der GdB des Klägers in Anwendung von Teil B Nr 15.1 Abs 5 AnlVersMedV einen Wert von 50 erreicht. Nach dieser Vorschrift können außer gewöhnlich schwer regulierbare Stoffwechsellagen jeweils höhere GdBWerte bedingen. Ausgehend von einem GdB von 40 wäre danach eine Erhöhung auf 50 theoretisch möglich. Die Voraussetzungen der Vorschrift sind jedoch zweifelsfrei nicht erfüllt, da entsprechende Stoffwechsellagen bei dem Kläger vom LSG nicht festgestellt worden sind. Die bloße Möglichkeit, dass zukünftig derartige schwerwiegende Stoffwechsellagen eintreten können, genügt den Anforderungen nicht.

Schließlich geht die von dem Kläger in diesem Zusammenhang vertretene Ansicht fehl, er dürfe wegen seines konsequenten Therapieverhaltens und seiner vernünftigen Lebensführung in Bezug auf seine Erkrankung bei der Festsetzung des GdB nicht gegenüber einem behinderten Men schen benachteiligt werden, der bei gleicher Krankheitslage wegen einer nicht so konsequent durchgeführten Therapie eine schlechtere Stoffwechsellage aufweise und dem deswegen einer höherer GdB als ihm zuerkannt werde. Dabei übersieht der Kläger, dass die Beurteilung des GdB im Schwerbehindertenrecht ausschließlich final, also orientiert an dem tatsächlich bestehenden Zustand des behinderten Menschen zu erfolgen hat, ohne dass es auf die Verursachung der dauerhaften Gesundheitsstörung ankommt (vgl Oppermann in Knickrehm, Gesamtes Soziales Ent schädigungsrecht, 1. Aufl 2012, § 69 SGB IX RdNr 23 mwN). Das gilt sowohl hinsichtlich unbe einflussbarer Kausalzusammenhänge (s dazu BSG Urteil vom 30.9.2009  B 9 SB 4/08 R  SozR 43250 § 69 Nr 10 RdNr 20 mwN) als auch für Vorgänge, auf die der Betroffene Einfluss nehmen kann oder die er sogar selbst zu verantworten hat. Insofern kommt es nicht darauf an, welche Folgen eine Vernachlässigung der Diabetes-Therapie bei dem Kläger haben würde (vgl BSG Urteil vom 25.10.2012  B 9 SB 2/12 R  SozR 43250 § 69 Nr 16 RdNr 48). 52 Hinsichtlich der anderen beim Kläger vorliegenden Erkrankungen hat das LSG gemessen an den maßgeblichen rechtlichen Rahmenbedingungen den jeweiligen EinzelGdB des Klägers rechtsfehlerfrei festgestellt. Nach den insoweit unangegriffenen Feststellungen des LSG liegt bei dem Kläger eine beginnende Nephropathie ohne derzeitige Einschränkungen sowie eine leichte Form der Hypertonie ohne oder mit nur geringer Leistungsbeeinträchtigung vor, die medikamentös kontrolliert werden kann. Grundlage für die Bemessung des EinzelGdB sind insoweit für die Zeit ab Antragstellung im November 2004 zunächst die AHP 2004, anschließend bis zum Ende des Jahres 2007 die AHP 2005, danach bis zum Ende des Jahres 2008 die AHP 2008 und für die Zeit ab dem 1.1.2009 die VersMedV (s jeweils die Einleitung). Bei Anwendung der für die GdBBewertung bei einer beginnenden Nephropathie ohne Einschränkungen sowie bei einer leichten Form der Hypertonie maßgeblichen Tabellen in den jeweiligen Fassungen der Nr 26.12 bzw 26.9 AHP, die zum 1.1.2009 unverändert in Teil B Nr 12.1.1 bzw Nr 9.3 AnlVersMedV übernommen worden sind, ergibt sich für Nierenschäden ohne Einschränkung der Nierenfunktion ebenso wie für eine leichte Form der Hypertonie ohne oder mit geringen Leistungsbeeinträchtigungen ein EinzelGdB von 0 bis 10.

Weitere mit einem EinzelGdB festzustellende Gesundheitsstörungen, insbesondere hinsichtlich der Bauspeicheldrüse oder des DawnPhänomens, hat das LSG nicht festgestellt, weil hierzu weder vom Kläger noch von den behandelnden Ärzten Befunde oder funktionale Einschränkungen mitgeteilt worden sind.

Den GesamtGdB hat das LSG rechtsfehlerfrei mit 40 festgestellt. Dabei ist es nach Nr 18 und 19 der jeweiligen Fassungen der AHP, die in Teil A Nr 2. und 3. AnlVersMedV unverändert übernommen worden sind, von der Funktionsbeeinträchtigung ausgegangen, die den höchsten Einzel GdB bedingt, und hat dann im Hinblick auf alle weiteren Funktionsbeeinträchtigungen geprüft, ob und inwieweit hierdurch das Ausmaß der Behinderung größer wird, ob der Ausgangswert al so wegen der weiteren Funktionsbeeinträchtigungen um 10, 20 oder mehr Punkte zu erhöhen ist, um der Behinderung insgesamt gerecht zu werden. Insoweit führen von Ausnahmefällen abge sehen zusätzliche leichte Gesundheitsstörungen, die nur einen GdBGrad von 10 bedingen, nicht zu einer Zunahme des Ausmaßes der Gesamtbeeinträchtigung, die bei der Gesamtbeurteilung berücksichtigt werden könnte, auch dann nicht, wenn mehrere derartige leichte Gesundheitsstörungen nebeneinander bestehen. Dies ist nach den nicht zu beanstandenden Feststellungen des LSG bei dem Kläger der Fall, weil danach die neben dem mit 40 zu bewertenden Diabetes mellitus bestehenden Erkrankungen der beginnenden Nephropathie und der leichten Form der Hypertonie jeweils nur mit einem EinzelGdB von 0 bis 10 zu bewerten sind.

Bei der Prüfung eines GesamtGdB von 50 verbietet sich entgegen der Auffassung des Klägers nicht ein Vergleich mit anderen schwerwiegenden Erkrankungsbildern. Vielmehr sind bei der Gesamtwürdigung der verschiedenen Funktionsbeeinträchtigungen unter Berücksichtigung aller sozialmedizinischen Erfahrungen Vergleiche mit Gesundheitsschäden anzustellen, für die in der GdBTabelle der AHP/AnlVersMedV feste Grade angegeben sind (vgl Nr 19 Abs 2 AHP und Teil A Nr 3 Buchst b AnlVersMedV; auch BSG Urteil vom 30.9.2009  B 9 SB 4/08 R  SozR 43250 § 69Nr 10 RdNr 18). Gemessen an diesen Voraussetzungen sind die beim Kläger bestehenden Erkrankungen nach den Feststellungen des LSG insgesamt noch nicht mit Gesundheitsschäden zu vergleichen, deren Funktionsbeeinträchtigungen eine Schwerbehinderung mit einem Gesamt GdB von 50 begründen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.